十秒钟之内的决断:心搏骤停的判断——意识丧失

2021-11-26 10:33 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:冯庚
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1、表现特征


意识丧失是心搏骤停最突出、最重要的临床特征之一。表现为患者在正常的生活或工作中突然失去知觉,通常就地摔倒,对各种刺激失去反应。


2、发病机理


01. 何为意识障碍?


意识障碍时患者可以出现 2 方面的问题:


其一是觉醒能力受限,根据其程度不同而依次分为嗜睡、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷及过度昏迷。


其二是意识内容缺损或障碍,表现为意识模糊、谵妄(认知能力下降及兴奋性行为异常,如胡言乱语、行为混乱等)、视错觉及视幻觉、时间及空间辨别紊乱、反应能力下降及缺失等。


意识丧失是意识障碍中最严重的类型,指患者完全丧失了对外界的反应。它可以由多种原因引起,其中心搏骤停导致的意识丧失是最严重的。


02. 心搏骤停患者为什么会发生意识丧失?


很多疾病都可以导致患者意识丧失。心搏骤停患者意识丧失的发生机理是觉醒功能和脑皮质功能同时丧失的结果。


在人体的全部器官中,脑皮质是耗氧最多的器官,没有之一。因此一旦机体缺氧,首先受损和受损最重的器官就是脑皮质,其次是脑干等。


心搏骤停发生后血液循环中断,以脑皮质、脑干为首的中枢神经系统严重缺氧,失去功能,当即造成意识丧失,而且这种意识丧失是程度最重的意识丧失。


03. 心搏骤停意识丧失患者的主要病理改变有哪些?


同样是意识丧失,由于致病原因不同,患者的表现也不尽相同。例如有心搏的昏迷患者,还存在反射等生理功能,而心搏骤停时患者则丧失了包括反射在内的全部应答能力,主要表现在 2 方面:


① 对外部刺激失去反应:患者失去了对外界事物的识别、判断和反应能力,对任何刺激不能做出回应。同时深、浅感觉及深、浅反射能力全部丧失。


② 对内部器官失去控制:患者的神经系统失去了对自身器官的管理和控制,主要表现为全身骨骼肌张力消失,全身松弛,使患者不能保持原有的体位而就地摔倒,还可因肛门及膀胱括约肌失控而出现大、小便失禁。


3、检查方法


意识丧失的检查方法就是给予患者一定程度的刺激,然后观其反应。如在患者耳边大声呼唤,「嗨,你怎么啦?」等等,最好直呼其名(因为人通常对自己的名字比较敏感),用手轻轻拍打患者肩部,同时观察患者有无反应。


如患者无反应,则可以认定患者已经发生意识丧失。如患者有反应,可以应答,说明患者未发生意识丧失。


确认患者有无反应,是确认患者有无意识丧失的关键。而确认患者发生了意识丧失,是诊断心搏骤停的第一步。


注意:检查意识时要「轻拍重唤」,不要猛烈摇晃患者,特别是外伤患者,晃动可以促进出血及加重创伤损害,尤其对脑外伤、颅内出血或脊柱损伤的患者,猛烈晃动可能带来严重后果。


4、要点分析


01. 意识丧失的判断要点


可以概括为 8 个字:「给予刺激,观其反应」。


因此要首先给予患者一定程度的「刺激」,如言语刺激(呼唤患者的名字等)、声音刺激(大声呼唤等)、触碰刺激(拍打患者肩部)、疼痛刺激(按压眶上神经、掐捏患者大腿内侧或上臂内侧等)、指令刺激(让患者睁开眼、张开嘴等)。


注意:如果提供刺激的强度不够,就容易造成误诊。例如人在深睡眠时,如果小声呼唤,或非常轻的拍打,有时就无法唤醒沉睡的人。因此判断心搏骤停时必须给予患者足够的刺激。


提供刺激后要仔细观察患者有无反应,如患者对刺激无反应,则证实患者已经发生了意识丧失。如能做出反应,说明患者还有意识或部分意识存在。


患者对刺激的反应可以归为 2 大类:即语音应答和动作应答,前者包括语言、声音应答,如言语回应、呻吟等;后者是身体动作的应答,包括点头、皱眉、睁眼、肢体的主动活动等。


有的患者有轻微的反应,如果不仔细观察,则容易漏掉这些反应,就可能在急救者脑海中形成意识丧失的假象,这样就容易造成误诊。


02. 骨骼肌张力消失是容易忽略的重要参考点


心搏骤停发病时患者多就地摔倒,这是全身骨骼肌张力消失的结果,所有的患者都是如此,没有例外。


因此检查者在判断心搏骤停时不要忘了这一点,检查时要注意患者骨骼肌的紧张度,如果是处在「绷紧」状态,多提示未发生心搏骤停。所以患者是「硬的」还是「软的」是心搏骤停的重要鉴别点。


当然,如果心搏骤停时间过长,患者已经发生了生物学死亡,出现尸僵时,软的身体可以变成硬的。


03. 患者「呼之不应」时,怎样断定其是否真的发生了意识丧失


心搏骤停的突出特征是突然意识丧失,而意识丧失的突出特征就是「呼之不应」。但有的患者是故意呼之不应,并未发生意识丧失,其表现类似「昏迷」,有时甚至给予疼痛刺激都不能引起患者的反应。


这种情况多为癔病发作,以及「生气」等心理原因所致。此时应该怎样与意识丧失鉴别呢?


首先检查患者呼吸,以确认其有无心搏。在有心搏的前提下,可以参考以下判断方法:


① 患者的发病特点


故意「呼之不应」患者的发病特点多有心理方面的诱因(比如刚生了气、受到了某种刺激或暗示等)、多在现场有人,特别是人多的时候发病(单独一个人时很少发病)、有时有情感反应(如眼睛里有泪水等)、有时有抗拒行为(如翻开患者眼皮检查时患者有故意紧闭眼睑、力图扳开患者紧握的拳头时患者会握得更紧等)、很少有肌肉张力(紧张度)下降、很少有发绀、发作时很少使自己受伤(如摔伤及咬破舌头等)、癔病患者往往有「癔病性格」(情绪不稳定、情感反应强烈、容易受到暗示等)、既往多有类似发作史、体检时患者除了呼吸急促外,无任何病理体征等。


② 言语诱导


运用一些指令性言语,如让患者「睁开眼睛」、「动一动手指」等,有时患者会下意识遵从这些指令,提示并未真正意识丧失。


04. 怎样判断意识丧失的患者是否有心搏?


所有的心搏骤停患者都必然有意识丧失,而发生了意识丧失的患者却未必都是心搏骤停。


从概率上说,意识丧失的发生率比心搏骤停高得多。因此绝大部分意识丧失的患者都有心搏。

那么怎么判断意识丧失的患者是否有心搏呢?可以参考以下几点:


① 有持续 1 分钟以上的自主呼吸,且呼吸频率不变的患者通常有心搏。因此一旦确认意识丧失,就应该立即检查呼吸。


② 口唇及皮肤颜色正常的患者通常有心搏。但氰化物中毒、一氧化碳中毒患者除外,这类患者在心搏骤停的初期,通常没有严重的发绀表现。


③ 有持续抽搐的患者通常有心搏。有时无心搏骤停的患者可以有抽搐,故容易与心搏骤停混淆。其实同为抽搐,二者还是有区别的。


癫痫强直阵挛发作(既往称为「癫痫大发作」)的患者往往有持续的抽搐,而心搏骤停的抽搐通常是短暂的,不超过 1 分钟。


④ 肌张力存在的患者通常有心搏。心搏骤停患者由于失去了中枢神经的控制,全身骨骼肌张力消失,故呈「一滩烂泥」的状态。反之如果患者有一定的肌张力,说明患者有心搏。


⑤ 有自主动作的患者通常有心搏。自主动作是指患者的面部、身体或肢体不借助外部力量(如重力及他人的牵引力等)就能在原有姿势或形态上主动做出改变。


⑥ 有反射的患者通常有心搏。对于专业急救人员来说,检查患者有无反射,是判断其昏迷程度和是否有心搏骤停的重要参考内容。


心搏骤停时患者的各种反射全部丧失。有时临床上尽管患者呼之不应,但还存在不同程度的反射,如疼痛反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等,提示患者还有心搏。


附:昏迷程度分类


1)轻度昏迷:也称为浅昏迷或半昏迷。


患者的意识及随意运动丧失,但可偶有不自主的自发动作。处于被动体位,对外界事物、声、光刺激无反应,可偶有不自主的自发动作及眼球转动。


对强烈刺激如压迫眶上孔可出现痛苦表情,针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动,但不能回答问题和执行简单的命令。


脑干生理反射(如咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等)存在,深浅反射及生命体征无明显改变。


2)中度昏迷


患者对外界一般刺激无反应,眼球无转动;对强烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔对光反射均减弱;呼吸、脉搏、血压可有改变,大小便潴留或失禁,并可出现病理反射。


3)重度昏迷:也称为深昏迷。


患者肌肉松弛,无任何自主动作,可有去大脑强直现象,对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定,大小便失禁。


4)过度昏迷:又称「不可逆昏迷」,是「脑死亡」的临床表现。


患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳,脑干反射功能丧失,瞳孔散大固定,自主呼吸功能丧失,需要以人工呼吸器维持,血压亦需用升压药维持,脑电图呈电静息,脑干诱发电位消失。



没有反射的患者通常见于 3 种情况,即重度昏迷、过度昏迷和心搏骤停的患者。因此如果无法断定意识丧失的患者是否有心搏,可以通过检查反射来加以确认,如果患者有反射则说明有心搏。


相对方便的反射检查是疼痛反射,即给予患者一些疼痛刺激。通常可以采用下述两种疼痛刺激方法:


A. 检查者用手指掐捏患者大腿内侧或上臂内侧的皮肤组织,由此产生疼痛刺激,如果患者出现呻吟、皱眉或肢体屈曲,说明患者尚有意识或部分意识存在,提示心搏存在。如仍无反应则能断定为意识丧失。


B. 压迫眶上神经:人的眼眶上缘的骨头上,在双眼眉弓中三分之一交界处各有一个小孔,称为眶上孔,孔内有眶上神经穿出。眶上神经对压迫十分敏感,重压此处会产生强烈的疼痛。


检查者位于患者对面,通常用左手检查患者右眼,用右手检查患者左眼。检查者用拇指外缘分别压迫患者眼眶上沿中内三分之一交界处的眶上孔。


注意,按压时手掌位于患者前额部,然后拇指收拢,在眶上孔的部位施压并一定要将手指滑向患者额部,避免滑向眼球,以免压伤眼球(见下图)。


疼痛刺激 —— 压迫眶上神经


此外,必要时插入口咽管也可以协助判断:


院前急救时,口咽管通常应用于昏迷且伴有呼吸障碍及气道不通畅的患者,如急性脑血管病或脑外伤昏迷,同时有鼾声呼吸的患者等,这是由于如果患者有意识或昏迷程度很浅,使用口咽管可以造成呛咳。


美国心脏协会 2020 年基础心肺复苏和心血管急救(CPR&ECC)指南指出:「在没有呛咳或反流的无反应患者中采用面罩进行通气时,使用口咽通气道或鼻咽通气道可能是合理的(Ⅱ类推荐)」。


由于应用口咽管可以降低气道阻力,进而减少患者的呼吸做功和人工呼吸时的做功,故建议在院外心肺复苏时,现场无插管条件或复苏者的气管插管技术不熟练时使用口咽管,否则插管可能会消耗较长的时间,对患者不利。


使用口咽管还可以帮助急救者判断患者是否有心搏,如果患者在插口咽管时出现呛咳,说明患者的咽部反射存在,提示有心搏。



注意:如果现场只有一名急救者,当无法判断意识丧失患者是否有心搏骤停时,应按心搏骤停处理,对患者实施心脏按压,并寻求 AED,而不是检查反射。只有在现场有数名急救者,不妨碍心脏按压的情况下才能实施反射检查。



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文中图片来源:作者提供

参考文献:1. 冯庚. 院前急救预案 —— 症状诊断与心脏急症 [M]. 北京,中国协和医科大学出版社,2005:86-87.2. Panchal AR,Bartos JA,Cabanlas JG,et a1.Part3:adult basic and advanced life support:2020  American  Heart  Association Guidelines  for  Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation, 2020, 142 (16suppl-2):S366-S468.(▲▼上下滑动查看全部内容)                       

编辑: 王锦玥

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