2006短暂性脑缺血发作治疗指南(美国国立卒中学会)

2006-12-05 00:00 来源:丁香园 作者:美国国立卒中学会
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短暂性脑缺血发作(一过性脑缺血发作,TIA)是卒中常见而重要的前驱表现。基于TIA治疗方法多样且大多数现有TIA指南已多年没有更新的现状,美国国立卒中学会牵头,在对现有各个指南中的数百条建议进行了系统评价后,最终制订出了一个由53条临床医师满意、专家亦首肯的建议组成的新指南。这些建议涵盖了TIA的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面。下文摘取其中有推广和借鉴价值的建议,分述如下。

初步处理措施建议

住院治疗

初次发作TIA的患者应在24~48小时内住院治疗。这样,如果症状反复,便于进行早期溶栓治疗以及其他治疗,并实施二级预防。对于进行性TIA患者,住院治疗同样好于急诊处理。无论治疗方案如何,治疗速度都是关键。门急诊治疗者症状一旦反复,应评估是否需立即返回医院治疗。(证据级别:4级)

病程在一周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行性TIA患者,或者症状持续1小时以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤)、存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者,一般建议住院治疗。(证据级别:4级)

临床评估 应设立可在TIA发作24~48小时内对其进行快速评估的专科门急诊。(证据级别:4级)

初步医学评估的时间 病程在一周以内的TIA患者应在就诊当天就进行影像学检查如CT及CT血管成像(CTA)、MR及MR血管成像(MRA),并按需接受超声检查。(证据级别:3级)

未收住院的可疑TIA患者应在12小时内接受急诊评估和检查(CT或MRI脑部扫描、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急诊室时未进行上述检查,那么初步评估应在24~48小时内进行。如果上述检查已进行且结果是阴性的,那么初步评估的时间可延长(如最长可到7天)。(证据级别:4级)

在过去两周内发作TIA但未住院治疗的患者,应在24~48小时内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心动图等检查,以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施。(证据级别:4级)

评估建议

一般评估

所有TIA患者都应接受包括神经、心血管和放射学评估在内的医学评估以明确疾病性质,需要作何检查,进一步的处理以及如何康复。评估应包括心电图、全血细胞计数、血电解质及肌酐水平、快速血糖及血脂检测等。(证据级别:4级)

脑显像

TIA只是临床诊断,CT及CTA或MRI及MRA则可显示梗死灶和重要的闭塞性头颈部血管病变,所以建议行上述检查以与其他类似TIA的疾病相鉴别。(证据级别:4级)

一般来说,可疑大脑半球TIA的患者应在初步诊断评估时行CT或MRI头颅扫描以除外罕见病变如硬脑膜下血肿或脑肿瘤。1/4以上的患者可经CT或MRI检出与症状相符的脑梗死灶。(证据级别:4级)

病程在一周以内的TIA患者可以附加行经颅多普勒超声检查,以提供脑血管闭塞、再通和侧支建立等方面的信息。(证据级别:4级)

颈动脉成像 颈多普勒超声检查有助于发现TIA病因,以及对有可能行手术或血管腔内治疗的颈动脉或椎动脉病变者进行筛查。(证据级别:3级)

在以往关于颈动脉内膜切除术的临床试验中,传统的血管造影是金标准检查。因此,颈多普勒超声检查仅建议作为已确诊颈动脉狭窄者的术前检查。(证据级别:3级)

在不能行多普勒超声和MRA/CTA检查或二者结果不一致时,应首选传统的血管造影检查。(证据级别:4级)

心脏评估

对于45岁以下的TIA患者,如果头颈部血管检查和血液学检查未能明确TIA病因,同时怀疑TIA有可能是心源性栓子引起时,则建议行经胸和(或)经食管超声心动图检查以明确有无右向左分流。(证据级别:4级)

内科治疗建议

非心源性栓子所致TIA  非心源性栓子所致TIA患者,应立即给予长期抗血小板治疗,以进行卒中及其他血管事件二级预防。(证据级别:1级)

阿司匹林(50 mg/d)和缓释双嘧达莫(200 mg/次,2次/d)联合治疗可作为降低TIA患者卒中危险的首选。(证据级别:1级)

在预防心血管事件方面,氯吡格雷可能比阿司匹林略有效。(证据级别:1级)

口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA,因为尚无确凿证据证明,口服抗凝药在维持国际化标准比值(INR)于2.0~3.0方面优于抗血小板治疗,且当INR在3.0以上时,口服抗凝药治疗所致脑出血危险较高。(证据级别:1级)

脑缺血事件高危患者可联用缓释双嘧达莫和阿司匹林来预防非致死性卒中。(证据级别:3级)

对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者,一般建议口服氯吡格雷(75 mg/d)或联用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和缓释双嘧达莫(200 mg/次,2次/d)。(证据级别:3级)

初次噻吩并吡啶衍生物治疗者应选用氯吡格雷,而不是噻氯匹定,因为前者副作用更小且对于监测的要求亦较小。(证据级别:4级)

当非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时,可首选氯吡格雷治疗。(证据级别:4级)

心源性栓子所致TIA  持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。这些患者的目标INR应控制于2.5(2.0~3.0)。有口服抗凝药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。

非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时,才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷(75mg/d)。(证据级别:1级)

抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别:1级),除非该患者由于存在阵发性房颤或房扑、近期心梗、机械瓣膜、二尖瓣狭窄、心内附壁血栓或严重扩张型心肌病(射血分数<20%)而有发生心源性栓塞的高度危险(证据级别:4级)。

二尖瓣脱垂或strands患者若既往有过TIA,建议给予抗血小板治疗。(证据级别:3级)

与卵圆孔未闭相关的TIA患者,若没有抗凝治疗指征,则建议使用抗血小板治疗。(证据级别:3级)

瓣膜置换术后已接受合适抗凝药治疗的患者若发生TIA,建议联用口服抗凝药和阿司匹林(81 mg/d)或双嘧达莫。(证据级别:3级)

其他情况 病程在一周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心梗,则应联用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75~100 mg/d)。(证据级别:1级)

有TIA病史并拟行动脉内膜切除术的患者,术前只要没有禁忌证,都应接受阿司匹林治疗(50~325 mg/d)。(证据级别:2级)

医师在对TIA患者进行心血管危险分层或开具处方时,应了解患者的辅助药物使用情况。一些草药有潜在的毒性(证据级别:1级),一些药物(如华法林)则与很多药物有相互作用(证据级别:4级)。野甘菊、大蒜、白果、生姜和人参可能会改变出血时间而不能与华法林配伍使用(证据级别:4级)。贯叶连翘则可降低血地高辛水平,促进华法林代谢(证据级别:4级)。

外科治疗建议

颈动脉内膜切除术

颈动脉内膜切除术对于2~4周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70%~90%的患者是有益的,对于有症状的视网膜短暂性缺血患者可能也有益。(证据级别:1级)

颈动脉手术可能适用于同侧颈动脉狭窄程度为50%~69%且不伴有严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA患者。(证据级别:1级)

同侧颈动脉狭窄程度小于50%的颈动脉区域TIA患者,不建议行颈动脉内膜切除术。(证据级别:1级)

颅内外血管搭桥术 一般不建议TIA患者行颅内外血管搭桥术。(证据级别:1级)

危险因素控制建议

心血管危险 有TIA病史者都应通过治疗来降低心血管危险。对脑血管缺血性事件复发的危险因素应给予合适治疗。动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂水平如何,治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗[ 通过调整生活方式和
(或)药物治疗]。(证据级别:1级)

因为TIA患者合并心脏疾病的几率较大,因此应考虑并治疗一些潜在的心脏疾病如冠心病、心率失常、充血性心衰和心脏瓣膜病(证据级别:3级)

胆固醇 大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA患者都建议接受他汀类药物治疗。(证据级别:3级)

建议治疗高脂血症。治疗目标应达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平低于100 mg/dl。(证据级别:3级)

糖尿病 建议空腹血糖低于126 mg/dl(7 mmol/L)。(证据级别:3级)

高血压 只要没有症状性低血压,TIA患者都应接受降压药治疗。降压药应与其他药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。通常在开始降压药治疗之前等待7~14天是可取的。(证据级别:1级)

生活方式 所有吸烟的患者应戒烟。(证据级别:3级)

鼓励体重指数(BMI)>25 kg/m2的TIA患者(尤其是>30 kg/m2者)减轻体重。(证据级别:3级)

建议TIA患者进行适当的运动(每周进行至少3~4次、每次至少10分钟的锻炼如步行、骑车、跑步或游泳)。(证据级别:3级)

不建议将补充抗氧化剂(维生素E、C和β胡萝卜素)作为心血管病的预防及治疗。(证据级别:3级)

一般来说,TIA患者应适当控制盐的摄入。(证据级别:3级)

激素替代疗法 绝经后妇女应用激素替代疗法来进行卒中的二级预防,可能有害。(证据级别:3级)

[Ann Neurol 2006, 60(3): 301]

附表:证据级别

1级 证据来自结果一致、偏倚小的随机对照临床试验(RCT)或基于这类RCT的荟萃分析。
2级 证据来自以下三类研究:①结果不一致的RCT或基于这类RCT的荟萃分析;②非随机分组的对照研究;③RCT的次要终点结果。
3级 证据来自以下两类研究:①观察性研究,包括设有同期对照的队列研究和病例对照研究;②RCT中从目标人群泛化而来的结果。
4级 证据来自以下研究:①描述性研究,包括横断面研究、病例研究及个案报道和生态学研究;②应用历史对照的队列研究;③专家观点;④标准治疗。


编辑:蓝色幻想

编辑: 张靖

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