降压总是不达标?别忽视这 5 个细节

2021-12-06 10:06 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:潘崇
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高血压是心脑血管疾病的重要危险因素,与心脑血管事件、靶器官损害密切相关。因此,血压达标并维持达标在日常生活中显得至关重要。


1、明确降压目标值


《中国高血压防治指南 2018 修订版》中指出,根据年龄、高血压合并症不同,血压控制目标值不同(见表 1)。


图源:参考文献


2、家庭血压监测要准确


因为精神、体力负荷、紧张等因素,诊室获取到的测量结果可能远不能代表患者的真实血压状况,从而影响对高血压的准确评估和治疗。


家庭血压监测是指患者在家中自行测量的血压值。许多研究表明,家庭血压能真实反映患者在某段时间的血压水平,其值低于诊室血压,是高血压诊断和治疗效果评价的重要方法之一。


想要得到准确的血压值,正确测量血压的方法、时间非常重要,这也是控制血压、降压达标的前提。


1)正确测量血压的方法(见图 1)。               


图源:网络


2. 测量血压的时间、频次:


• 每日早、晚测量血压,测量 2~3 次,间隔 1 分钟;


• 早上血压测量应于起床后、服降压药和早餐前、排尿后;


•  晚间血压测量应于晚饭后、睡觉前进行;


• 血压达标前,应每周测量 5~7 天,血压达标后,每周测量 1~2 天。


3. 为方便患者规范记录家庭血压,附 word 版家庭自测血压表格。


3、正确应用降压药物


根据降压持续时间长短,可分为短效、中效和长效降压药。


短效降压药具有起效快、失效也快的特点,容易引起血压波动大。如硝苯地平、卡托普利、尼群地平、维拉帕米等,药效持续约 5~8 小时,每天需服用 2~3 次。为避免血压波动大引起靶器官损害,建议短效降压药仅用于因焦虑、紧张、应激等导致的临时性降压。


中效降压药,如硝苯地平缓释片、依那普利、非洛地平等维持约 6~15 小时,需一天服用 2 次。


长效降压药,如氨氯地平、贝那普利、替米沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片等,持续 24 小时降压同时能有效控制夜间和晨峰血压,可有效预防心脑血管并发症的发生。从长时疗效和血压平稳性考虑,优先使用每日 1 次给药的长效降压药。


4、动态血压监测协助血压管理


血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律,即睡眠时段血压比白天清醒时段明显下降,在清晨时段从睡眠至觉醒,血压呈明显上升趋势。


生理情况下,夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降 10%~20%,即杓型血压(见图 2)。


夜间血压下降比值  [(白天血压  -  夜间血压)/白天血压 × 100% ]  介于 10%~20%  定义为杓型血压,介于 0%~10% 定义为非杓型,< 0%  定义为反杓型,> 20% 定义为超杓型

图源:第 32 届长城心脏病学大会讲者 PPT


口服降压药的高血压患者,其动态血压昼夜节律可能是杓型血压,亦可能是非杓型、反杓型或超杓型血压。    


在临床工作中,经常碰到这样一部分患者,尽管服用了长效降压药,但下午、夜间或次日清晨血压仍然较高。针对此类患者,在维持原有降压方案不变的前提下,应利用动态血压监测明确血压控制不达标的具体时间段,以实现精准降压。


5、注重清晨、夜间血压控制


血压控制不好的患者当中,多半是清晨、夜间血压控制欠佳。


清晨血压指清晨醒后 1 h 内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后 2 h 或早晨 6:00~10:00 间的血压。


图 3. 清晨高血压定义、危险因素


夜间血压通常指晚上 11 点至凌晨 5 点的血压。


图 4. 夜间高血压定义、危险因素


特别需要注意的是,盐敏感的高血压患者,限制钠盐摄人量可降低清晨血压和夜间血压。


除上述危险因素外,合理规范化使用降压药物是管理好清晨、夜间血压的关键。控制清晨、夜间高血压可以采用的降压治疗策略包括:


①  口服持续 24 小时的长效药物,如氨氯地平、贝那普利、替米沙坦、缬沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片等;


②  联合降压:ACEI 或 ARB 联合 CCB、单片复方制剂,如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平、培哚普利吲达帕胺等;


③  非杓型或反杓型高血压患者,可利用时间治疗法,在睡前服用长效降压药;


④  超杓型患者可以尝试在长效降压药物的基础上,清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。


⑤  下午(16:00~18:00)及睡前血压偏高的患者,可在中午时加用长效降压药,如将早上口服的氨氯地平 + 奥美沙坦改为早上口服氨氯地平,中午口服奥美沙坦。


图 5. 患者更改服药时间前后的家庭血压记录对比



内容策划:ly 

题图来源:站酷海洛

投稿及合作:wangliya1@dxy.cn  


参考文献

1. 王文, 张维忠, 孙宁玲等. 中国血压测量指南 [J], 中华高血压杂志,2011,19(12):1101-1115.2. 王继光等. 2020 中国动态血压监测指南 [J], 中国医学前沿杂志 (电子版),2021,13(3):34-51. 3.  王继光等. 动态血压监测临床应用中国专家共识 [J], 中华高血压杂志,2015,23(8),727-730.4.  霍勇等, 清晨血压临床管理的中国专家指导建议 [J], 中华心血管病杂志,2014,42(9):721-725.5.  孙宁玲,霍勇等,高血压合理用药指南(第 2 版)[J], 中国医学前沿杂志 (电子版),2017,9(7):28-126.                        

编辑: 王锦玥

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