2014 年 NICE 血脂管理指南更新

英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）近期对其血脂调控及心血管疾病（CVD）风险预测方面的指南进行了更新补充，其主要更新内容为如何通过血脂调控预测患1型糖尿病、2型糖尿病或慢性肾病患者的心血管疾病风险。

文中指南内容后会附带该部分试验证据效力，需要指出的是一些证据较少领域的指南内容多依赖于NICE专家小组意见。

一、CVD风险率评估

全面风险评估概述

1.对于一般人群，使用QRISK2风险工具评估CVD风险率，该方式同样适用于2型糖尿病患者，但是不能用于年龄超过84岁的患者。

2.部分特定人群无法适用现行的风险工具，需要特别注意以下患者不适用风险工具评估CVD风险：

• 1型糖尿病

• eGFR小于60 ml/min/1.73m²或有蛋白尿症状

• 已罹患CVD

• 家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢紊乱

3.根据临床实践判断CVD风险评分，因为风险工具提供的分数只是提供了风险率的近似值

4.部分特定患者的CVD风险评分可能因治疗或疾病情况而被低估：

• 正接受HIV治疗

• 严重精神健康疾病

• 服用干扰脂质谱型药物，如抗精神病药物、皮质类固醇或免疫抑制剂

• 全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮

• 服用降压药物或已服用血脂调控类药物

• 近期有戒烟举动

• 严重肥胖，BMI大于40

（指南新内容）

协商患者CVD风险评估及治疗方式

1.预留充足的咨询时间来提供风险评估信息，使用无术语的平实语言进行沟通

2.为患者提供其CVD风险率并帮助权衡10年内医疗干预的利弊，注意下述方面：

• 提供全面详细分析治疗收益及风险评估

• 提供全部事件的定量风险率

• 使用适宜的图表及文字

3.鼓励患者参与到降低CVD风险率行动：

• 确认什么方面可能导致患者CVD风险率升高并了解他们对于这些方面的感受

• 建立患者对未来健康的信心

• 评估患者改变生活方式的决心

• 根据现有经验及最佳治疗方案，预测患者未来治疗方式

• 鼓励患者共同协商治疗方案

• 确认患者能够理解协商过程中的信息

（2008指南内容）

具有预防CVD心脏保护作用的饮食

1.给予饮食建议时考虑患者个体生活因素，如药物服用情况

2.给予CVD风险患者或CVD患者以下建议：

• 使用橄榄油或菜子油替代饱和及不包含脂肪酸

• 使用全麦型淀粉食物

• 减少糖摄入及含有诸如果糖在内含精制糖的食物

• 每天食用至少五次水果或蔬菜

• 每周至少食用两份鱼类食物，包括一份油性鱼类

• 每周至少4到5份无盐坚果，种子和豆类

3.勿推荐患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因无证据支持此类食物有助于CVD预防

（指南新内容）

二、血脂检测及转诊

1.血脂调控进行全血脂谱检测，包括胆固醇总量、HDL-C、非HDL胆固醇及甘油三酸酯浓度。空腹不是检测必要条件。

2.勿仅适用血脂临界值判断家族性血脂紊乱，应结合患者临床情况及家族史。转诊前排除常见继发性血脂紊乱，如酗酒、糖尿病治疗失控、甲减、肝脏疾病及肾病综合征。

3.若患者总胆固醇超过7.5 mmol/L且有早发冠心病家族史，考虑家族性胆固醇异常。

4.若患者总胆固醇超过9 mmol/L或非HDL胆固醇超过7.5 mmol/L，无论有无早发冠心病家族史均应转诊至专科治疗。

5.若患者甘油三酸酯浓度超过20 mmol/L且排除酗酒及血糖失控原因，应转诊至专科治疗。

6.若患者甘油三酸酯浓度为10 mmol/L至20 mmol/L，空腹重复检测并回顾可能的继发性血脂紊乱；若检测依然大于10 mmol/L，需寻求专家指导。

7.若患者甘油三酸酯浓度为4.5 mmol/L至9.9 mmol/L，CVD风险工具评分结果会低估实际CVD风险。

（指南新内容）

三、他汀类药物效力分类

根据他汀降低LDL-C的幅度，新指南将他汀分成3类： LDL-C降低20%～30%为低强度他汀，中强度他汀LDL-C的降幅为31%～40%，降幅>40%的为高强度他汀，见表一。

1.必须考虑患者个体因素并与患者协商后确定他汀种类。

2.开始他汀治疗前需检查患者血液、评估患者临床情况，治疗并存病及继发性血脂紊乱，注意以下几点：

• 吸烟

• 酒精摄入

• 血压

• BMI及其他肥胖指标

• 糖化血红蛋白

• 胆固醇总量、HDL-C、非HDL胆固醇及甘油三酸酯浓度

• 肾功能及eGFR

• 转氨酶

• 促甲状腺激素

四、CVD一级预防

1.应评估患者生活方式干预后CVD风险情况。在确定干预无效后启动他汀CVD一级预防前。（指南新内容）

2.推荐阿托伐他汀20 mg用于10年心血管风险 ≥10%的患者心血管疾病一级预防（基于QRISK2）。（指南新内容）

（1）对于1型糖尿病患者：

对年龄>40岁、糖尿病史超过10年、合并肾病或其他心血管风险因素的1型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg用于CVD一级预防。（指南新内容）

（2）对于2型糖尿病患者：

对于10年CVD风险 ≥10%2型糖尿病患者，推荐阿托伐他汀20 mg一级预防 （基于QRISK2）。（指南新内容）

新指南减低了他汀治疗的阈值，具体数值从20下调为10，扩大了他汀治疗覆盖人群，专家组认为此举可使更多患者能够得到他汀CVD一级预防收益。

五、二级预防

1.推荐阿托伐他汀80 mg用于CVD二级预防。

2.如存在潜在药物相互作用（如克拉霉素、抗真菌药物）、高不良反应风险（如老年人、肌肉量少或肾功能受损）或根据患者个体偏好，推荐选择低剂量阿托伐他汀。（指南新内容）

3.不要因为治疗可择期处理的危险因素而延迟他汀治疗。

六、慢性肾病患者他汀治疗

1.推荐阿托伐他汀20 mg用于慢性肾病患者CVD一级和二级预防。如果患者非HDL胆固醇降幅未达40%且eGFR≥30 ml/min/1.73m²，建议增加剂量。

2.对于eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量。

（指南新内容）

七、他汀治疗后随访注意事项

1.高强度他汀治疗三个月后，检测血脂谱。治疗目标为达到非HDL胆固醇降幅>40%。

2.如果未能达到上述目标，应该与患者讨论其对药物治疗、饮食和生活方式干预的依从性。如果患者起始阿托伐他汀剂量<80 mg，并且CVD风险较高，可考虑增加剂量。

3.与低中轻度他汀治疗患者讨论治疗收益情况及转为高强度治疗后的可能风险率。

4.每年进行一次随访，与患者讨论生活方式的改变、心血管风险和药物依从性，并检查一次非空腹状态的非HDL胆固醇水平。

（指南新内容）

八、不良反应监测

1.需告知患者他汀或可与一些食物、药物或生活因素有潜在相互作用，当出现肌肉症状如肌痛、疲乏或软弱时应及时就医。

2.提醒患者在处理好相互作用药物或疾病后及时重启他汀治疗。

3.开始他汀治疗之前，如果患者有持续的无法解释的肌痛，检查肌酸激酶（CK）：

• 如果CK超过正常上限5倍，在5～7天内重复测量，如果仍超过5倍，不要启动他汀治疗

• 如果升高不到5倍，以小剂量开始他汀治疗

4.如果患者既往耐受他汀治疗，新近出现肌痛或肌无力，考虑非他汀因素。对于无症状他汀治疗患者，无需检测CK。

5.开始他汀治疗之前，应检查肝酶，治疗3个月内和1年时应复查肝酶，如无问题此后无需复查。

6.如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要排除该患者使用他汀。

7.不要仅因为糖化血红蛋白升高即停止他汀治疗。

8.妊娠是他汀禁忌症，禁止使用。

（指南新内容）

九、处理他汀不耐受

1.力求找到患者个体最大他汀耐受阈值。

2.无论何种他汀何种剂量都可以降低CVD风险，若高强度他汀治疗患者报告不良反应，考虑下列方案：

• 停药，症状消失后重启，观察此症状与他汀是否有相关性

• 保证强度，降低剂量

• 改变他汀种类，降低治疗强度

3.寻求专家帮助。

4.不要给予患者辅酶Q₁₀或维生素D试图缓解肌肉症状，因无证据支持此类药物有治疗收益。

（指南新内容）

十、贝特类、烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物

无论是与他汀药物还是单独使用。在CVD预防中勿常规使用贝特类，勿使用烟酸、胆酸螯合剂及Ω-3脂肪酸复合物，因无证据支持此类药物有治疗收益。

（指南新内容）

表一：他汀药物强度，LDL-C 降幅

注：瑞舒伐他汀 40 mg 未得到 CFDA 批准，且禁用于亚洲裔人群

  表二：阿托伐他汀一级及二级预防策略一览

注：阿托伐他汀具体降脂效果参考表一