美国哈佛大学医学院马萨诸塞州总医院的Zoltan P. Arany等报道了一例以呼吸困难和低氧血症为主要表现的围产期心肌病，并近期发表在N Engl J Med杂志上。现对该病例介绍如下
40岁女性，因产后10天呼吸困难和低氧血症收入院治疗。
入院10天前，怀孕39周，在外院行低位横向剖宫产，并进行输卵管结扎。手术采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，无并发症出现。产下健康婴儿一名；1分钟和5分钟阿普达评分,分别为8分和9分。结核菌素试验阴性，已接种破伤风-白喉-百日咳三联疫苗。
该患者在产后第3天即出院回家。在本次入院前5天，患者仍无任何不适（即剖腹产5天后），随后逐渐出现端坐呼吸和劳力性呼吸困难，伴腿部轻度水肿。入院前2天，间歇性出现胸闷，伴恶心、呕吐、咳血丝痰，无发热寒颤。入院前1晚因呼吸困难加重到外院急诊就诊。
体查：血压140/74mmHg，脉搏113次/分，呼吸频率16次/分，呼吸周围空气时血氧饱和度99%，体温正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：心电图提示窦性心律，心率为130次/分，疑似左心房增大，无ST段抬高或压低。血胆红素，总蛋白，白蛋白，钙浓度，谷丙转氨酶，谷草转氨酶均正常。
注射碘帕醇后行CT血管造影检查肺血栓栓塞，可见心脏增大，双侧少量胸腔积液，斑片状实变影和双侧肺间隔增厚；未见肺血栓栓塞，主动脉瘤和心包积液的影像学改变。
外院诊治经过：
到达外院2小时后，患者十分焦虑，呼吸困难加重。注射劳拉西泮，肝素。血压升至201/176mmHg，脉搏173次/分，呼吸频率为21-30次/分，血氧饱和度低至64%。注射依托咪酯和异丙酚，气管插管后行人工通气。
吸出约200ml泡沫样粉色分泌物。10分钟后，血压一过性降低至76/43mmHg，脉博111次/分，呼吸频率为31次/分，血氧饱和度为81%。在之后的1小时内，予以静脉应用琥珀酰胆碱和速尿（40mg）和咪达唑仑。导尿后收集1L澄清尿液。
采用人工通气后，血压饱和度达到90%（未记录吸入氧分数）；当进行机械通气时，血氧低至56-80%。在外院治疗3.5个小时后，该患者被转送到我院。在转运过程中，进行人工通气，血压为88/61mmHg，脉搏为136次/分，脉搏微弱但规整。
生育史：7年前，该患者在孕40周时，因无法顺产和胎儿窒息，剖宫产下第一胎，分别在入院前16个月和13个月时出现2次自发性流产。
既往史：有Grave’s病，腕管综合征，贫血，尿道感染病史。入院前使用的药物有，布洛芬、多库酯，和甲硫基咪唑，在怀孕头3个月内服用微粉化的黄体酮和丙硫氧嘧啶。无过敏史。出生在南美，5年前移居到美国。从事家庭清洁工作，与丈夫和孩子同住。
无烟酒嗜好，无使用违禁药品史。患者父亲在60岁时死于心肌梗死，母亲死于脑卒中，患者父母和祖母均有高血压和高脂血症病史，患者妹妹有肾结石和哮喘病史。
进行体查时，患者处于麻醉状态，已行气管插管。患者有自主呼吸，在体查的时候仍能有自主活动。体温36.3℃，血压为126/87mmHg，脉搏为164次/分钟，呼吸频率为24次/分钟，吸纯氧时血氧饱和度为94%。多汗。
颈静脉扩张程度无法评估，双肺底可闻及湿啰音，无喘息。心音快且规整。腹部柔软，无膨出，手术切口干净，手脚冰凉。血总蛋白，白蛋白，球蛋白，总胆红素和直接胆红素，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，钙离子，血磷，镁离子，脂肪酶，淀粉酶和促甲状腺素均正常。
凝血检查和血样本肾功能正常。抗核抗体(ANA)，抗双链DNA抗体（dsDNA）均为阴性。尿隐血1+，尿沉淀物中检测到微量尿蛋白伴粘液。尿军团菌检测和人促绒毛膜腺性激素均阴性。
图1.胸片可见气管内导管末端与隆突的距离为2cm。心影增大，肋膈角模糊，表明双侧少量胸腔积液。在双侧中下肺野可见斑片状实变影，右肺多于左肺，符合肺水肿改变。
心电图提示窦性心动过速，无特异性的ST段和T波改变。
在急诊室中，从挠动脉为患者插入导管，静脉注射速尿（40mg大剂量），咪达唑仑，芬太尼。到达我院2小时后，血压降至61/35mmHg，采用去甲肾上腺素后，血压升至81/61mmHg。
以下为诊断过程
鉴别诊断
该患者为一年轻，身体基本健康的女性，出现产后呼吸衰竭和血流动力学崩溃。产后引起呼吸困难和低氧血症的原因常来自肺脏和心血管系统，而后者常表现为肺水肿。
围产期女性可出现多种疾病，包括肺血栓栓塞，羊水栓塞，感染，误吸，子痫前期和围产期心肌病。而该患者的各种症状均提示为肺部静脉血栓或心血管疾病。
引起产后呼吸困难和低氧血症的肺部疾病
肺血栓栓塞：该患者出现呼吸困难和咳血痰与肺血栓栓塞的症状一致，但该诊断却不能成立。静脉血栓在孕妇中的发生率为1/1000或2/1000，产后出现的几率为孕中的10倍。围生期的高凝状态是人类进化所得，目的是为了减少产后出血。
妊娠相关的静脉瘀血和内皮细胞损伤进一步增加了血栓形成的风险。CT血管造影该患者无肺动脉血栓栓塞可能。但是却不能排除肺动脉分支中存在血栓的可能，但小血管中的血栓无法造成血流动力学的崩溃。
肺炎：肺炎也应在考虑范围之内。孕妇存在免疫耐受，这也是为了防止母体对胎儿的排斥而进化所得。孕期的免疫耐受和解剖学改变以及生产期间误吸的风险，和剖腹产均将产褥期女性置于感染的风险之中，包括常见的社区获得性肺炎。
流感肺炎和水痘性肺炎为病毒感染。与非怀孕妇女相比，急性呼吸窘迫综合征在孕妇中是更为常见的并发症。无发热和白细胞增高，以及胸片和CT的表现，可以排除该患者感染的可能。
但孕期的免疫耐受使得血管炎变得无法察觉，但却会在产后得以显现。但是该患者无任何炎症体征，以及ANA和dsDNA检测均为阴性使得血管炎的诊断不能成立。抗中性粒细胞细胞质抗体和人类免疫缺陷病毒的检测结果可能有助诊断。
羊水栓塞：高龄生育和剖宫产使得该患者处于羊水栓塞的风险之中，这一孕期或生产期间的并发症虽少见，但却相当凶险。
羊水栓塞的患者常会出现与该患者类似的心脏呼吸衰竭，这种现像常伴有多发的静脉血栓以及全身炎症反应，但在该患者中却未见到这些伴随症状。在生产48小时后才出现的羊水栓塞症状是及其罕见的，因此诊断不成立。
其他的鉴别诊断还包括吸入性肺炎，反应性气道疾病，肺动脉高压，气胸，血管炎，急性呼吸窘迫综合征等
引起产后呼吸困难和低氧血症的心血管疾病
体液负荷过重：医源性的体液负荷过重为急性肺水肿的头号病因。诊断医源性体液负荷过重的妇女，在48小时前摄入了3-9升液体。
保胎药物（防止子宫收缩）会引起肺水肿，但机制不明；肺水肿常在注射保胎药物后数小时内出现，常见于同时应用多种保胎药物的病例。该患者未曾接搜任何保胎药物或摄入过多液体，因此可予以排除。
子痫前期：子痫前期的特征为高血压和蛋白尿，子痫前期常引起产后肺水肿，因此纳入考虑范围。但该患者在怀孕期间和孕后血压和尿蛋白均不升高。产后子痫前期尽管不能排除，但可能性不大。生产前血压测定和检测sFlt-1和胎盘生长因子有助排除。
心肌梗死：该患者ECG无心肌梗死的表现且血清心肌酶正常均不提示心肌梗死，但考虑到这些改变可以在梗死发生后数天才出现，应行心脏彩超来进行鉴别诊断。
围产期心肌病：患者低血压和外周血管收缩表明心输出量下降，提示围产期心肌病的可能。围产期心肌病表现为充血性心衰和左心收缩障碍，常在妊娠后期或产后数月内出现，排除其他已知的心脏疾病。射血分数常低于45%，超过90%的患者在产后一周内出现症状。
围产期心肌病在非洲裔妇女中发生率最高。其临床表现与其他心肌病类似，包括静脉阻塞的症状和体征如呼吸困难，端坐呼吸，水肿，在某些极端病例（如本患者）中还会出现低氧血症。
B型钠尿肽和肌钙蛋白水平在妊娠期间并不增高，但在产后心肌病中却会升高。尽管围产期心肌病可不伴有心脏增大，但该患者的心脏超声提示心脏增大。
研究表明围产期心肌病是由于在妊娠晚期和产后心血管受到刺激，包括体循环中的催乳素在心脏中不适当的断裂为抗血管的片段分子，以及妊娠后期胎盘分泌的sFlt-1。
催乳素和sFlt-1在妊娠后期开始在体循环中出现，这可以解释围产期心肌病的发生时间。sFlt-1在子痫前期和多胎妊娠时均会升高。
其他仍需排除的心血管疾病包括感染性心肌病，心包积液，Takotsubo心肌病，中毒性心肌病（如酒精或可卡因中毒），甲亢，主动脉夹层，二尖瓣腱索断裂。
初步诊断
围产期心肌病
该患者应如何治疗？
围产期心肌病的治疗应以减低前后负荷和阻断收缩性心衰引起的神经内分泌反应。利尿剂和硝酸盐类药物用于降低容量负荷，但在生产前使用这些药物应谨慎。ACEI类药物和血管紧张素II受体拮抗剂可用于该病人的治疗，但在妊娠期间是禁用该药的。
由于产褥期的高凝状态，若射血分数<35%,可以应用抗凝药物防止全身血栓的形成。自动心复律除颤器的植入能够防止心律失常引起的死亡，但该疾病为该方法的相对禁忌症，因为此类患者心收缩功能是可以恢复的。对于孕妇，不建议提前终止妊娠或提前行剖宫产。
催乳素作为围产期心肌病的病因，表明能够抑制垂体分泌催乳素的溴麦角环肽可能有治疗作用。同时，建议停止哺乳。但是溴麦角环肽和停止哺乳均不适用于该患者。
预后如何？
约50%的患者的心功能最终得以恢复，但有25%的进展为更严重的心衰，这部分患者常需要接受心脏移植，否则就只能等待死亡。射血分数低提示预后不良或心功能恢复延迟。围产期心肌病常在多次妊娠的妇女中出现，不建议患者多次妊娠。
诊断性检查
入院后进行的心脏超声检查可见，左心室腔增大，左心室收缩功能严重受损，左室射血分数为11%。左室壁弥漫性运动功能减退，与冠脉收缩不协调。
可见轻-中度的二尖瓣返流。左房增大，右心的大小和收缩功能均正常。可见轻度的三尖瓣功能不全。从三尖瓣返流的速度来估计，右室收缩压约为30mmHg，这一表现可以基本排除肺血栓的可能。未发现心包积液。心脏超声的表现与围产期心肌病一致
治疗
考虑到患者正处于围产期，应提高心输出量减低外周血管阻力，采用主动脉内球囊反博。
在送入冠脉疾病科时，患者出现发热，最高达39℃ ，在血、尿培养结果出来前给予患者广谱抗生素治疗。
给予血流动力学支持，24小时应用去甲肾上腺素，采用小剂量的速尿进行利尿，患者对治疗反应良好。入院48小时后可拔除气管插管。
鉴于患者有甲状腺疾病史，内分泌科会诊后建议维持入院前甲琉咪唑的用量。
停用去甲肾上腺素后，患者很快出现高血压，采用硝普钠进行降压治疗。同时注射卡托普利和螺内酯，移除主动脉内球囊，在该科室留观了4天后被转入相关科室行降级治疗。停用卡托普利，开始用赖诺普利和卡维地洛治疗，在入院后第10天顺利出院。
出院后患者定期门诊随访，体液容量正常，不需要进一步的利尿治疗，持续服用赖诺普利和卡维地洛治疗。无任何不良反应。
图2.心脏超声变化。入院时：胸骨旁长轴（A)和心尖四腔（B)可见左室增大，弥漫性运动功能减退，左室收缩功能严重受损，Quinones法测得的左室射血分数为11%；出院7月后：胸骨旁长轴（C)和心尖四腔（D）可见心功能改善，左室有所缩小，biplane Simpson法测得的左室射血分数为46%。
患者左心功能改善，出院当天射血分数为27%，出院后6天为36%，出院后2月为39%，在第7月达到46%，左心收缩功能轻度下降。左心房和左心室均有所缩小，右心房和右心室功能正常。
最终诊断
围产期心肌病
