高血压肾病是我国常见的慢性肾脏病 (CKD) 之一，也是导致终末期肾病 (ESRD) 的重要病因。
我国住院 CKD 患者中高血压肾病占比高达 20.78%，也是继糖尿病肾病的第二位致病原因。因此，要特别注重对高血压肾病的诊治。
那么，高血压肾病如何优选降压药物？首部《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识 (2022》给出了明确答案。
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一、高血压肾病的诊断依据
1）在确诊高血压之后的病程中 (5～10 年) 逐渐出现微量白蛋白尿或轻-中度的蛋白尿，或出现肾功能损害等临床表现；
2）有高血压家族史，或伴有其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)、外周血管疾病等；
3）相对正常的尿沉渣，镜检时有形成分少；
4）除外其他病因导致肾病的可能；
5）肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。
二、高血压肾病的血压控制目标
1）尿蛋白 >1 g/d 的高血压肾病非透析患者，血压控制目标应 <130/80 mmHg，可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至 <120 mmHg；
2）尿蛋白 ≤ 1 g/d 的高血压肾病非透析患者, 血压控制目标 <130/80 mmHg。
3）高血压肾病非透析患者若合并糖尿病，建议控制血压 <130/80 mm Hg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平 <120 mmHg。
4）年龄 >65 岁高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可逐渐降至 <140/90 mmHg。
5）血液透析患者收缩压需控制在 130～160 mmHg。
三、高血压肾病降压药的优选
高血压肾病的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。治疗不仅需要使血压达标以降低心血管病和死亡的风险率，同时也应当关注如何改善肾脏预后，延缓肾功能衰竭的发生和发展。
1. 血管紧张素转换酶抑制药（ACEI) 和血管紧张素受体阻滞药 (ARB)：高血压肾病降压药首选 ACEI 和 ARB，但当血清肌酐 >3.0 mg/dL(1 mg/dL = 88.4 μmol/L) 时, 会增加不良事件 (高钾血症、急性肾损伤) 的发生率，建议减低剂量开始使用并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议 ACEI 联合 ARB 使用。
ACEI 或 ARB 是多个指南推荐的 CKD 患者的首选降压药，它们的优势在于不仅可以控制血压，同时还可以降低尿蛋白和延缓肾功能衰竭进展。需要强调的是，高血压肾病患者使用 ACEI/ARB 之前必须排除禁忌证如双侧肾动脉狭窄、孤立肾或高钾血症等。使用 ACEI/ARB 过程中定期监测血清肌酐和 eGFR，若血清肌酐较基础值升高幅度 >30% 需停药或减量使用。
迄今为止尚无明确的数据支持联合应用 ACEI/ ARB 获益可以叠加，但却面临更严重的高钾血症和 GFR 下降风险。因此，无论是 2020 年 ISH 国际高血压实践指南还是《中国高血压防治指南 (2018 年修订版)》均不建议在 CKD 患者中联合使用 ACEI 和 ARB 控制血压。
2. 醛固酮受体拮抗剂 (MRA)：估算的肾小球滤过率 (eGFR)>30 mL/(min·1.73m2) 的高血压肾病患者使用 ACEI/ARB 控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体 MRA，但应注意对 eGFR 的评估以及肾功能和血钾的监测。
第一代 MRA 的代表药为螺内酯，不仅与盐皮质受体结合，也能与雄激素和孕激素受体结合, 因此对性腺影响相对较大。第二代的依普利酮抗醛固酮活性是螺内酯的 2 倍，副作用更小。
非奈利酮是新型的非甾体 MRA，对盐皮质激素受体有很高的选择性，而对雄激素、糖皮质激素、孕酮和雌激素受体的亲和力较低，这些特性可使非奈利酮在达到目标疗效的同时将不良事件发生率降到最低。此外，临床前研究证据表明非奈利酮似乎在心脏和肾脏之间有均衡的组织分布，这些特性使非奈利酮对 CKD 合并心血管病并发症这样的高危群体而言更具优势。
3. 利尿剂：推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压，eGFR>30 mL/(min·1.73m2) 的患者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR < 30 mL/ (min·1.73m2) 可考虑使用袢利尿剂。当高血压肾病患者容量负荷过重时，利尿剂可以作为降压的联合治疗药物，并且袢利尿剂和噻嗪类利尿剂与 ACEI/ARB 联用还可以降低高钾血症的风险，但使用期间需严密地监测肾功能的变化。
4. 钙通道阻滞剂 (CCB)：推荐单用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用 CCB 类药物，尤其是血液透析患者；有 RAS 抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选 CCB 类药物。
收缩期高血压患者使用 CCB 与 ACEI 联合治疗可以减少心血管事件。并且与氢氯噻嗪相比，接受最大 RAS 抑制剂治疗的心血管事件高危患者在加入氨氯地平后发生心血管事件的相对风险降低 20%。同样，联合使用维拉帕米和 ACEI 可以有效改善高血压和冠心病患者的心血管转归。雷米普利与氨氯地平联合应用可能是改善高血压肾动脉硬化患者预后的最佳方法。
长效二氢吡啶类 CCB 不易被透析所清除，可作为血液透析患者的二线降压用药，甚至是有 RAS 抑制剂使用禁忌证或心脏传导缺陷的高血压肾病患者的一线用药。
5. β 受体阻滞剂：心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用 β 受体阻滞剂，优先于联用 CCB 类药物。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。
基于良好抗心衰和减慢心律作用（CKD 患者易出现交感神经兴奋，尤其是 ESRD 患者），推荐 β 受体阻滞剂可作为慢性心力衰竭的高血压肾病患者优先于 CCB 类药物的用药。卡维地洛与其他 β 受体阻滞剂相比，不增加胰岛素抵抗，同时在肾功能衰竭的患者中无蓄积，透析清除率几乎为零，并且高钾发生风险相对较低，因此可考虑作为高血压肾病患者中首选的 β 受体阻滞剂，其他可考虑阿替洛尔或比索洛尔。注意突然停用 β 受体阻滞剂容易诱发心绞痛, 因此停药需缓慢减停，整个过程至少需 2 周时间。
6. 新型降压药：目前在高血压肾病中较为有前景的新型降压药包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2) 抑制剂。应用此类药物初始治疗阶段可能会短暂地降低 eGFR，从长远看均可实现肾脏和心血管获益。如恩格列净可降低非 CKD 患者和 CKD 患者复合肾脏结局事件的发生。这些新型药物在高血压肾病的治疗中可能具有较好的应用前景，但目前大样本的临床研究依据仍然缺乏。
7. α 受体阻滞剂：除非血压控制不良，不建议优先使用 α 受体阻滞剂。α 肾上腺素能受体拮抗剂是有效的降压剂，但在动物研究或 2 型糖尿病患者中尚未显示可延缓肾病进展或持续减少蛋白尿。
8. 直接肾素抑制剂：由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合 ACEI 或 ARB 可增加不良事件 (高血钾、低血压、肌酐升高) 的发生，因此不推荐高血压肾病患者使用直接肾素抑制剂。
策划：圆脸大侠
编辑：闪闪
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
