2013 年 3 月 19 日，由中华预防医学会、中华医学会心血管病学分会等八大学会联合发起的中国房颤联盟（CNAFA）在京成立。会上同时宣布将每年的 6 月 6 日定为「中国房颤日」。今年的主题是「关注房颤，预防卒中」。
心房颤动基础知识:
房颤的风险因素:
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房颤不仅影响患者生活质量，严重者还可以发生血栓栓塞、心脏衰竭、卒中等并发症。其中，由房颤引起的卒中相较于其它并发症危害更大、致死率更高。
为什么房颤会引发卒中？
房颤是脑卒中的很重要的病因。房颤以后往往会造成血流的改变，心脏血流的改变容易导致血栓，在左心耳或者是心房里面形成附壁血栓。
房颤的栓塞往往是发生在心脏房颤的节律突然变化的时候，会造成心脏血流动力学的变化，易导致血栓形成，最终造成脑栓塞。
这是一种非常常见的缺血性脑卒中，患者发病非常急，症状迅速达到高峰，甚至有些患者会出现昏迷、出现继发性的癫痫。通常会伴有语言功能障碍、伴有肢体活动不灵活等临床表现。一旦考虑是房颤导致的脑卒中，一定要尽快前往医院就诊，必要时可以进行动脉取栓治疗。
房颤患者该如何预防卒中？
一、阿司匹林等抗血小板治疗
研究结果表明，糖尿病、高血压、血脂异常、心力衰竭均是引发心房颤动患者脑卒中的危险因素，如心房颤动患者有以上并发症出现，应该及时进行治疗。
在治疗方面，脑卒中组当中少数患者采用阿司匹林进行治疗，且服用剂量较低，剂量为 75～100 mg/d，而非脑卒中组当中有采用高剂量阿司匹林治疗的患者，剂量为 75～300 mg/d，另外还有使用华法林进行治疗的患者。
其结果与以前的相关研究结果 (3 例脑卒中患者采用 75～100 mg/d 剂量的阿司匹林进行治疗，占比 7.5%，76 例非脑卒中患者采用 75～300 mg/d 剂量的阿司匹林进行治疗，占比 43.8%) 基本一致。
结果显示，糖尿病、血脂异常等疾病是影响心房颤动患者脑卒中发生的危险因素，采用合理的抗凝血、抗血小板药物进行治疗，对预防心房颤动患者发生脑卒中具有积极影响 [1]。
二、华法林抗凝治疗
长期以来，国内外学者对于华法林在老年心房颤动患者的卒中一级预防中的疗效及安全性一直存在争议。
在 2007 年 8 月 11 日出版的 LANCET 杂志上，BAFTA(伯明翰老年房颤患者的治疗) 试验的初步结果揭晓，该研究表明，华法林在老年房颤患者卒中一级预防中的作用优于阿司匹林，且不增加严重出血性疾病的危险性。
研究者指出，华法林可以安全有效的用于无禁忌证的 75 岁以上的老年房颤患者，其抗凝国际标准化比值（INR）目标值同样为 2—3，高龄本身不是抗凝治疗的禁忌证。此研究结果对指导国内外相关研究具有重要指导意义。
国内房颤患者的卒中发生率为 13.1%，以缺血性卒中为主，明显高于非房颤人群的 2.4%。循证医学证据表明，抗凝治疗是目前预防缺血性卒中的有效方法，可以使卒中及病死率显著降低。
2010 年中国脑卒中一级预防指南也建议应根据房颤患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝检测，决定进行何种抗栓治疗。
国内调查显示，房颤患者华法林抗凝治疗率仅为 2.7%，远低于发达国家的 40%。其原因是医生和患者对抗凝治疗可能引起的出血等并发症有顾虑，如老年患者常合并数种疾病，服用多种药物，对华法林易产生一定影响，且行动不便，血管条件差，监测困难也影响患者抗凝治疗意愿，依从性差亦增大了抗凝的风险。
另外，医生和患者对房颤引发缺血性卒中事件的严重性尚未给于足够的重视。
目前推荐 INR 2.0～3.0（理想靶目标为 2.5），其主要依据是国外临床试验的结果，因为种族和地域不同，基因的差异，出凝血功能及对药物的反应也会有一定的差别。
一般认为，亚洲患者凝血功能较欧美国家患者低，日本采用 INR1.5～2.5 范围，国内也有研究表明，低强度华法林抗凝治疗仍较阿司匹林抗血小板预防卒中效果佳，且降低出血风险，更易为临床接受 [2，3]。
三、新型非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOACs）治疗
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2021 年 4 月，欧洲心律协会（EHRA）发布 2021 版《非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》（简称「指南」），指出 NOACs 是房颤患者预防卒中的首选抗凝药，该指南就 NOACs 在心房颤动患者应用的 16 种场景提出实用指导。
1.NOACs 的适应证
NOACs 应用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。
2.NOACs 的剂量
推荐剂量：2021 版 EHRA 指南在 2018 版指南基础上增加房颤患者急性冠脉综合征/经皮冠状动脉介入（ACS/PCI）术后阿哌沙班和利伐沙班推荐剂量，同时将无房颤疾病的慢性冠状动脉疾病（CAD）患者，其动脉粥样硬化性血栓事件的二级预防修改为无房颤 ACS（急性冠状动脉综合征）/CCS（慢性冠状动脉综合征）/PAD（外周动脉疾病）患者动脉粥样硬化血栓事件二级预防。
基于新版指南推荐，利伐沙班仍是唯一被批准用于无房颤 CCS/PAD 患者动脉粥样硬化血栓事件二级预防的 NOACs。
双倍剂量：对于采用每天 2 次方案的 NOACs，可以跳过下一个计划剂量（即 12 h 后），在双倍剂量摄入后 24 h 重新开始常规每天 2 次剂量方案；对于使用每天 1 次剂量方案的 NOACs，患者应该继续正常的剂量方案，即不跳过下一天的剂量。
3. 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行期间 NOACs 的使用
指南新增 COVID-19 大流行期间如何使用 NOACs。指南指出在 COVID-19 大流行期间，与维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗相比，NOACs 治疗具有一些潜在优势，包括无需经常去诊所/医院进行 INR 监测。
如果服用 NOACs 的患者感染了 COVID-19，特别是在严重感染需要住院治疗的情况下，越来越多的证据表明，继续抗凝治疗有利于避免 COVID-19 并发症。
但是，需要仔细观察临床恶化，尤其是肾功能以及伴随临床用药，详见「药动学和药物与药物相互作用」部分，并相应调整治疗。
使用 NOACs 的患者接受 COVID-19 疫苗注射应注意：
①注射疫苗前的早上停服一次 NOACs；
②使用细针头注射疫苗，注射后用力按压 2～5 min；
③每日服用 1 次的 NOACs：注射疫苗后 3 h 服用早晨的 NOACs 剂量；
④每日服用 2 次的 NOACs：无需补服早上的 NOACs，下一次用药按原方案进行。
4. 新版指南的其他内容 [4]
新版 EHRA 指南还介绍了 NOACs 的启动和随访；不同新型抗凝药物之间的相互转换；NOACs 的药动学和药物间相互作用；NOACs 患者的围手术期管理；NOACs 患者的出血管理；特殊人群 NOACs 的使用等等，具体详细内容，参见原指南。
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编辑：瓜叽呀
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投稿：drugs@dxy.cn
参考文献
[1] 陈君. 心房颤动相关脑卒中 60 例临床治疗研究 [J]. 系统医学，2017，2（24）：37-39.
[2] 周跃，李娟娟. 华法林预防老年心房颤动患者缺血性卒中临床观察 [J]. 浙江中西医结合杂志， 2013，（12）：991-992.
[3] 胡大一，郭艺芳.BAFTA 研究揭晓——华法林预防老年心房颤动患者卒中事件优于阿司匹林 [J]. 中国医药导刊，2007，9（5）：423-423.
[4] 尹琪楠，韩丽珠.2021EHRA 实践指南《非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物在房颤患者中的应用指南》更新解读 [J]. 医药导报 2021，40（12）：1619-1625
