急性冠状动脉综合征(ACS)是目前常见的心血管疾病,其药物治疗的基石是抗栓治疗,包括抗血小板药物和抗凝药物。ACS 治疗均应采用双联抗血小板治疗(DAPT)[1-3]。
DAPT 可显著降低 ACS 者的不良心血管事件,但可增加消化道出血(GIB)风险,甚至是合并大出血。大出血是 ACS 者 30d 内死亡的独立危险因素,故临床常在抗栓治疗的基础上联用质子泵抑制剂(PPI)预防 GIB[1-4]。
但目前 PPI 对临床心血管事件的影响结论不一[2],有研究显示 PPI 可削弱 DAPT 中氯吡格雷的抗血小板作用。那么,PPI 在 ACS 双联抗血小板治疗中,如何选用呢?
一.抗血小板药物分类及对消化道的损伤
抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替罗非班等,可致消化道损伤及增加消化道的出血风险,尤其对消化道出血风险较高者。
为降低 GIB 的发生风险,临床常预防性使用 PPI,以降低抗血小板药物相关的消化道损伤风险[1-4]。
二.2 代 PPI 对消化道的保护效力
5 种常用 PPI 奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑(埃索美拉唑),能强力而持久地抑制胃酸分泌,可显著降低胃酸对胃黏膜的损伤,还可促进止血,它们的各项对比如下:
2020 年《欧洲心脏病学会非持续性 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》建议,GIB 高风险者在长期 DAPT 治疗期间联用 PPI。
>>>点击免费查看《2020 年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读
《质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识》(2022 年)指出,2015 年发表在《The BMJ》上的一项观察性研究显示,PPI 与抗栓药物和非甾体类抗炎药物(NSAIDs)联用可显著降低 GIB 风险。
但上述共识也指出,有研究显示,PPI 是心血管疾病高风险人群发生心肌梗死的独立危险因素。PPI 可使心血管疾病、慢性肾病和上消化道癌症相关死亡风险增加。
因此,PPI 长期使用(通常定义为 6 个月以上),需警惕相关的潜在不良影响如维生素 B12 和铁吸收不良、小肠细菌过度生长、萎缩性胃炎、自发性细菌性腹膜炎、骨质疏松与骨折、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肾脏疾病、肿瘤、痴呆等,甚至可能有心肌梗死风险[5-6]。
三.PPI 在 ACS 双联抗血小板治疗中的选用
氯吡格雷是一种前药,通过 CYP2C19 代谢转化为活性代谢物而抑制血小板聚集,而 PPI 主要代谢途径是 CYP2C19、CYP3A4,且对 CYP2C19、CYP3A4 有不同程度的抑制作用,故在药代动力学上两者存在竞争性抑制[2-4,5—6]。
建议避免在使用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑或艾司奥美拉唑(埃索美拉唑),尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等对 CYP2C19 影响较小的 PPI ,以降低 GIB 风险[2,6]。
目前尚未发现 PPI 与阿司匹林、替格瑞洛有相互作用,故可用于 ACS 胃肠道出血高风险者[2]。
《质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识》(2022 年)指出,尽管某些 PPI 有抑制氯吡格雷的抗血小板作用,但对心血管事件的影响尚无定论。
此外,上述共识还指出,CYP2C19 的基因多态性对 PPI 和氯吡格雷的代谢有影响。
CYP2C19 按基因表型,可分为超强代谢型(CYP2C19∗17突变纯合子)、强代谢型(CYP2C19∗1纯合子)、中间代谢型(CYP2C19∗1/ n突变杂合子)和慢代谢型(CYP2C19∗2、CYP2C19∗3等突变纯合子),其中强代谢型基因编码的酶有正常的代谢活性。
慢代谢型者的 CYP2C19 活性低,对奥美拉唑、兰索拉唑或泮托拉唑的清除慢,故血中 PPI 浓度较高,同时慢代谢型者氯吡格雷活化受阻,削弱了其抗血小板的作用,而强代谢型者酶活性增强,氯吡格雷抗血小板作用增强;
超强代谢型(CYP2C19∗17)血小板抑制率最高,PPI 清除快,致出血事件增多,进而增加了再住院的风险;
慢代谢型(CYP2C19∗2)血小板抑制较少,不良心脏事件发生率增加。
>>>点击免费查看急性冠状动脉综合征合理用药
策划及编辑:圆脸大侠
题图:站酷海洛
投稿:drugs@dxy.cn
参考文献:
1急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识[J].中华心血管病杂志(网络版),2019,2(1):1-6
2王一佳等.质子泵抑制剂在急性冠状动脉综合征患者中应用的争议与共识[J].中国心血管杂志,2022,27(1):71-73
3口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识[J].中华心血管病杂志,2021
4抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J].中华内科杂志,2013,52(3):264-268
5质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)[J].2020
6质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020
7质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1778
8湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则(试行)[J].中南药学,2016,14(7):673-676
9药学专业知识(二)[M].北京:中国医药科技出版社,2015:071-074
10第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-372
11急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2018年,杭州)[J].中华内科杂志,2019,58(3):173-178
12急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J].中国急救医学,2015,35(10):865-870
13急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)[J].中华内科杂志,2016,55(2):164-167
14急性非静脉曲张性上消化道出血多学科防治专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019,18(12):1094-1098
15老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1048
16冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):69