糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常见的、容易危及生命的糖尿病急症之一。得益于胰岛素的应用，目前在有经验的医疗中心，诊治 DKA 已并非难事。
然而，部分 DKA 患者因血管内皮细胞损伤引起胃肠道动脉痉挛，可以「腹痛、恶心呕吐」等胃肠道症状首诊。
这时，我们脑海中浮现常见急腹症原因：急性胃肠炎？急性胆囊炎？急性胰腺炎？急性出血坏死性肠炎？肠梗阻？胃肠穿孔？泌尿系结石？急性冠脉综合征？DKA？
话不多说，今给大家分享一例我遇到的险些漏诊的「急腹症」病例。
病例简介
一般资料及病史：
患者男性，23 岁，身高 185 cm，体重 95 kg，因「上中腹部疼痛 8 小时」入院。
患者 8 小时前出现上中腹部持续性疼痛，以剑突下、肚脐左侧为主，遂至我院急诊就诊，急诊结合病史及辅助检查结果，收入内分泌科。入院时见：患者上中腹部持续性疼痛，以剑突下、肚脐左侧为主，恶心欲吐，口干多饮，夜尿 3 ~ 4 次，小便有泡沫，纳差，夜寐不安，大便未解。
既往 6 个月前曾因暴饮暴食致「急性胰腺炎」在我院外科治疗好转后出院，出院后血糖升高，诊断「糖尿病」，予胰岛素降糖，平素胰岛素注射不规律，饮食不节制，未监测血糖，有烟酒史，否认家族相关遗传疾病史。
入院查体：
T 37.0℃，P 112 次/分，HR 26 次/分，BP 150/92 mmHg，BMI 27.76 kg/m2；神志清，精神欠振，呼气未闻及烂苹果味，心、肺听诊无异常。
全腹压痛，剑突下、肚脐左侧较明显，无反跳痛、腹肌紧张，未及肿块，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），双肾叩痛（-），Murphy 征（-），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音 2 次/分。
辅助检查：
急诊生化：血糖 39.66 mmol/L、肌酐 4.74 umol/L、尿酸 693.86 umol/L、钠 120.00 mmol/L、氯 85.00 mmol/L、钙 3.36 mmol/L、二氧化碳 16.70 mmol/L。
血常规：超敏 C-反应蛋白 8.37 mg/L、白细胞数目 16.47 ×10^9/L、中性粒细胞数目 12.09 ×10^9/L。
尿常规：葡萄糖 4+、酮体 3+、隐血 2+、蛋白质 2+。
血气分析：pH 7.2、PCO2 31.7 mmHg、PO2 98 mmHg。
血、尿淀粉酶、血清肌钙蛋白 I 均正常。
心电图：窦性心动过速。
胸、腹部 CT 示：两肺未见明显异常，胰腺周围稍模糊，请结合临床。胃小弯、回盲部及后腹膜散在淋巴结，脂肪肝。
很快初步诊断：
糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、脂肪肝；
患者 DKA 诊断明确，淀粉酶、肌钙蛋白等均正常，未特殊指向其他原因引起腹痛，难道仅因患者未规律注射胰岛素诱发了 DKA？
心中不免有一丝怀疑，留心患者既往有「急性胰腺炎」病史，虽腹部 CT 未明确提示胰腺炎可能，但当天仍嘱患者暂禁食。
入院第 2 天患者出现嗜睡，腹痛加重！
再次查血气分析：pH 7.11、PCO2 26.5 mmHg、PO2 82 mmHg，尿液分析：尿酮体 3+，肾功能、电解质正常，血气分析提示更酸了，定是我们未排除 DKA 诱因，想到这，「急性胰腺炎」的诊断再次涌上心头，为防止漏诊，动态监测相关指标，结果如下：
1. 异常升高的甘油三酯（TG）：
2. 血清淀粉酶始终在正常范围内：
3. 尿液淀粉酶有一过性轻度升高，但未达三倍：
4. 脂肪酶正常：
5. 超敏 C 反应蛋白（CRP）入院后持续升高：
6. 影像学动态改变：
更多影像资料：
治疗前：
治疗前：
治疗后增强 CT：
治疗后增强 CT：
治疗后增强 CT：
看到这，糖尿病酮症酸中毒、高脂血症性急性胰腺炎（Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）、电解质紊乱、脂肪肝的诊断浮出水面；
治疗上予以禁食，补液，营养支持（主要以葡萄糖供能），胰岛素泵持续皮下胰岛素输注维持血糖稳定在 6 ~ 9 mmol/L，生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌，抗感染，抑酸护胃，维持电解质稳定等对症治疗；
入院第 9 天，患者病情稳定出院，出院时叮嘱患者规律注射胰岛素，同时控制 TG 在 5.65mmol/L 以下，预防急性胰腺炎再次发生。
病例后思考
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶或脂肪酶增高等为特点 [1]。
由于 DKA 部分患者也伴有不同程度的腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，因此当合并 AP 时易漏诊、误诊，尤其是本例患者血淀粉酶、脂肪酶均在正常范围内，尿淀粉酶虽有升高，却是轻度一过性升高，更易延误诊治，增加病死率。
高甘油三酯血症是常见的 DKA 并发症之一，并且被认为是引起 AP 的常见触发因素，因胰岛素具有调节脂蛋白脂酶的作用，在 DKA 时，胰岛素的缺乏促进脂肪组织中的脂肪加速分泌，释放出的大量游离脂肪酸向肝脏转运，促进肝脏输出的极低密度脂蛋白增加，外周组织中脂蛋白脂酶活性降低使血浆中极低密度脂蛋白颗粒分解减少，从而导致高甘油三酯血症 [2]。
目前认为 TG ≥ 11.3 mmol/L 时可引起急性胰腺炎的发生，这可能与 TG 被胰腺脂肪酶分解生成的游离脂肪酸对胰腺腺泡和毛细血管内皮细胞有毒性作用；另外，高甘油三酯血症致血液黏稠度增加，导致胰腺血液循环障碍 [3]。
本例患者以「急腹症」入院，入院时结合急诊化验结果，很快明确「DKA」诊断，入院查 TG 20.26 mmol/L，自始至终血淀粉酶均正常，尿淀粉酶有一过性轻度升高，考虑当有高脂血症时，可抑制血、尿淀粉酶活性，出现假阴性结果 [4]；
但该患者还出现脂肪酶阴性，这无疑对「AP」诊断造成干扰。在疾病过程中，观察到患者非特异性炎症指标 CRP 逐渐异常升高，腹部 CT 提示胰腺周边有动态改变，最终明确诊断「DKA、HLAP」，后期回顾病例意识到脂肪酶异常升高一般出现在发病后 1 ~ 3 天，而本次诊疗过程中未动态监测脂肪酶变化，体现出对此疾病的诊疗有经验不足之处；
综上述，建议 DKA 患者，尤其是以「腹痛」入院时需排查 TG、动态监测淀粉酶、脂肪酶和 CRP：
1. 当淀粉酶或脂肪酶超过正常值 3 倍，则需排查腹部 CT，避免漏诊；
2. 当 TG ≥ 11.3 mmol/L 时，即使无明显腹痛、无淀粉酶、脂肪酶升高，也因行腹部 CT 检查，以明确是否并发 AP；
3. 当患者有腹痛，炎症指标 CRP 逐渐异常升高，未查明其他感染灶，仍需行腹部 CT 检查，避免漏诊、误诊。
一旦确诊 DKA 合并 HLAP，禁食是基础，但需把握时机，尽早开放饮食，降低胰腺感染风险；胰岛素泵的使用为补液及肠外营养支持提供便利。
另外，在 DKA 合并高甘油三酯血症时，对于这种暂时性升高的 TG，胰岛素缺乏是其根本原因，补足胰岛素的不足，通常可减除一过性升高的 TG [5]， TG 下降，减弱或消除了 AP 的致病因素，因此禁食条件下尽快纠正 DKA 是 DKA 合并 HLAP 治疗的关键。
限时免费查看相关疾病完整治疗、用药内容：
主任点评：
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种急性并发症，多见于 1 型糖尿病，2 型糖尿病相对少见。伴随着胰岛素的规模化生产和在临床上的广泛应用，糖尿病酮症酸中毒的抢救成功率大有改善。目前糖尿病酮症酸中毒总体死亡率为 0.2 ~ 2%，诊断时出现深度昏迷、体温过低和少尿是预后不良体征。
急性胰腺炎是胰腺消化酶消化自身腺体的炎症过程。反复发作，导致腺体功能和形态的丧失的胰腺炎被称为慢性胰腺炎。据统计，在急性胰腺炎的病因构成中，胆道结石、酗酒、内镜逆行胰腺胆道造影术各占 40%、35%、4% 以上，是急性胰腺炎的三大病因。
胰腺肿瘤和药物所致的急性胰腺炎大约占急性胰腺炎总数的 2% ~ 1.5%；各种感染、胰腺先天性疾病、高钙血症、胰腺发育异常、高脂血症等疾病所致的急性胰腺炎不足 1%，是急性胰腺炎比较少见的病因。胰腺假性囊肿是急性胰腺炎的一个并发症，通常在急性胰腺炎发作数周后出现。
高钙血症、高甘油三酯血症与急性胰腺炎
高钙血症和高甘油三酯血症究竟是急性胰腺炎的病因还是急性胰腺炎的并发症，显然仍有争议。但目前普遍认为，高钙血症和高甘油三酯血症是急性胰腺炎少见的病因和触发因素。
糖尿病和糖尿病酮症酸中毒患者常合并高脂血症，小剂量胰岛素治疗是治疗糖尿病酮症酸中毒的有效方法，同时对治疗严重的急性高甘油三脂血症有效。
本例患者入院检查时发现，患者同时存在严重的高甘油三酯血症及亚高钙危象。从现有的临床资料来看，本例患者急性胰腺炎的病因应该是高甘油三酯血症或亚高钙危象，或者二者共同致病。
但患者入院时同时有亚高钙危象，整个治疗过程中并没有提及相关的诊断、处理以及治疗转归情况。
关于疾病诊断
根据作者提供的资料，患者糖尿病酮症酸中毒的诊断很明确。
在临床诊疗过程中，一般情况下，根据患者可疑的胰腺炎症状、体检发现，结合一次腹部 CT 发现胰腺周围有渗液，虽然血淀粉酶、脂肪酶无明显升高，也要考虑急性胰腺炎的诊断。
患者的血 CRP 升高，有动态变化。CRP 是机体受到感染或组织损伤时肝脏合成分泌的一种急性时相蛋白，是一种非特异性炎性指标，不作为急性胰腺炎的诊断指标。
患者的血淀粉酶、脂肪酶在整个病程中基本正常；CT 影像显示，患者从发病住院、院内治疗到治愈后，在 9 天多的时间里，进行了 5 次腹部 CT 检查。在治疗前、治疗过程中及治愈后的 5 次 CT，现有的影像资料里似乎没有胰腺、胰腺周围组织以及渗液明显的动态变化，这与急性胰腺炎常见的病程演变不同，亦未发现胰腺囊肿。
此外，本病例中出现的糖尿病的病因诊断、高钙血症病因分析、重度酮症酸中毒的诱因及严重水电解质紊乱、严重糖尿病酮症酸中毒的救治、亚高钙危象的识别与处理、重度高甘油三酯血症的诊断和处理技巧、急性胰腺炎反复发作的病因分析和治疗、胰腺 CT 的动态演变等方面，值得进一步讨论和分享。
作者 | 倪静
审核专家 | 崔家幸
策划 | 戴冬君
投稿地址 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1] Sinonquel P, Laleman W, Wilmer A. Advances in acute pancreatitis. Curr Opin Crit Care. 2021 Apr 1;27(2):193-200.
[2] Narala B, Al-Tkrit A, David S, Alataby H, Nfonoyim J. A Fatal Case of Hypertriglyceridemia-Induced Acute Pancreatitis in a Patient With Diabetic Ketoacidosis. 2021;13(5):e14968.
[3] Yang AL, McNabb-Baltar J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology. 2020 Jul;20(5):795-800.
[4] Kitagawa S, Sawai K. Hypertriglyceridemia-Induced Acute Pancreatitis with Normal Pancreatic Enzymes. Am J Med. 2018;131(7):e299-e300.
[5] Park H, Kim MS, Kim J, etc. Hypertriglyceridemia with acute pancreatitis in a 14-year-old girl with diabetic ketoacidosis. Ann Pediatr Endocrinol Metab. 2021 May 14.
