利尿剂是急性心衰患者缓解临床症状、改善远期预后的基石治疗。早期评估急性心衰患者是否存在容量超负荷情况，及时判断利尿剂的选择和使用时机，尽可能降低利尿剂使用存在的潜在风险是治疗急性心衰患者的重要思路。
在第 33 届长城心脏病学大会上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的张瑶教授就「急性心力衰竭患者利尿剂的合理使用」做了精彩分享。
一、急性心衰患者的容量超负荷评估
急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰症状/体征迅速发作的一种临床急症，需经紧急评估后，立即开始或强化治疗。
2021 欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南将急性心衰分为以下四类：急性失代偿心衰、急性肺水肿、孤立性右心室衰竭及心原性休克。
值得注意的是，不论是哪种类型，AHF 患者都会出现「湿」的临床体征，即不同程度的容量超负荷、循环淤血的表现。
既往研究提示，容量负荷加重、循环淤血往往与患者的不良预后密切相关。因此早期使用利尿剂治疗尤为重要。
在治疗早期进行容量状态评估是合理使用利尿剂的关键，主要分为无创检测评估和有创检测评估两大方面。
1、无创检测评估
无创检测评估主要借助充血的症状和体征、胸部 X 线、BNP/NT-proBNP 的变化、超声心动图 5 个方面。在临床表现中，颈静脉波动及颈静脉回流征对右心衰有较高的参考意义，左心衰可以根据呼吸困难及肺内啰音进行判断。
在超声心动图中有较高参考价值的参数是下腔静脉呼吸直径、E 峰减速时间及肺静脉的 S/D 比值。
但是包括临床体征在内的无创检测评估敏感性及特异性都比较低。
2、有创检测评估
借助包括右心导管检测、中心静脉压检测、漂浮导管及 PICCO 进行的有创检测评估可以对急性危重症患者进行临床早期容量超负荷判断。
二、急性失代偿性心力衰竭的治疗
1、急性失代偿性心力衰竭的治疗目标
• 尽管较难确定停止治疗的准确时间，但建议彻底去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；
• 同时要保证机体有充足的灌注压，以维持正常的器官灌注；
• 保持指南指导下的药物治疗规范。
要注意的是，无论是射血分数降低（HFrEF）还是射血分数保留（HFpEF）的心衰患者，临床上都常常会合并充血症状，因此几种类型的心衰缓解淤血治疗方式是类似的。
在《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》（点击查看）及《急性心力衰竭中国急诊管理指南 2022》（点击查看）中均推荐尽早使用利尿剂治疗。
2、利尿剂在急性心衰患者中的使用
a. 袢利尿剂的使用
在患者入院 1 小时内对其容量水平进行评估，如果存在容量超负荷情况，应尽早予患者起始剂量的袢利尿剂治疗或使用家庭口服剂量的 1～2 倍进行治疗。
• 在入院的第一个 24 小时开始对患者出入量进行检测，如果患者在应用利尿剂后 6 小时尿量超过 100～150 mL/h 或者尿钠浓度超过 50～70 mmol/L，则可以判断患者存在充血。
如果仍然存在充血，继续同等剂量的袢利尿剂治疗；如果未出现上述情况，则应加倍静脉袢利尿剂使用。
图. 急性心力衰竭患者利尿剂使用流程图
• 在入院的第二个 24 小时，如果尿量超过 5 L，则可减量袢利尿剂治疗；如果尿量小于 3～4 L，则可继续予患者袢利尿剂加倍治疗直至最大剂量，同时评估患者情况，可联合其他药物治疗。
袢利尿剂是急性心力衰竭利尿治疗的基石药物，主要作用于髓袢升支 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 转运体，具有最强的利尿作用。
目前认为静脉注射 400～600 mg 呋塞米与 10～15 mg 布美他尼通常是每日的最大总剂量，超过最大剂量虽然会增加额外的尿钠排泄，但副作用也会持续增加。
要注意的是袢利尿剂的蛋白结合率超过 90%，因此充足的剂量和血浆浓度是至关重要的。指南推荐急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（尤其是呋塞米）在心衰充血时会因胃肠道黏膜水肿而吸收减少，导致药效下降。
b. 噻嗪类利尿剂的使用
噻嗪类和噻嗪样利尿剂可阻断肾远曲小管钠-氯共同转运体，长期使用可以克服袢利尿剂所导致的远端肾小管对钠的亲和力降低。
相比袢利尿剂，噻嗪类利尿剂的最大利尿作用是有限的，单药治疗的最大利尿反应为袢利尿剂的 30%～40%。噻嗪类药物也会和血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布到肾小管中。
长期使用噻嗪类利尿剂可以引起显著的低钾血症，这种丢钾效应在高醛固酮状态下（例如心力衰竭）尤其明显。噻嗪类利尿剂在肾小球滤过降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。
基于 DOSE-AHF 试验，大剂量袢利尿剂的使用相对安全，在联合噻嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化袢利尿剂的剂量；而在 CARRESS-HF 试验中，袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗是有效的，因此目前指南中推荐噻嗪类利尿剂作为二线治疗。
c. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用
MRA 作为 I 级推荐应用于有症状的慢性 HFrEF 患者的治疗药物，以抵消神经激素过度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常规剂量（25 mg）的 MRA 可以减少利尿剂相关的低钾血症，进而改善 HFrEF 患者预后。
不过，ATHENA- HF 研究提示：对于急性心衰患者，在给予标准袢利尿剂治疗之外，每天使用 100 mg 螺内酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小时后增加尿量方面并不优于使用 25 mg 螺内酯，证明了加大螺内酯剂量治疗并不能改善疗效终点。
d. 乙酰唑胺的使用
碳酸酐酶抑制剂可以增加碳酸氢根、血钠和血钾排出，进而使尿量排出增加，不过该药目前在心血管方面利用较少。
近期发表在《新英格兰杂志》上的 ADVOR 研究提示乙酰唑胺联合袢利尿剂可减轻失代偿期 HF 的充血，同时能增加利尿效果，提高利尿剂的利尿效应。
e. 阿米洛利的使用
阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道（ENAC），研究表明抑制 ENAC 可有效降低充盈压，从而缓解充血。
此外 ENAC 与糖尿病患者口服噻唑烷二酮类药物介导的容量超负荷有关，阿米洛利可以抑制这一作用。
f. 血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）的使用
托伐普坦可以抑制肾脏集合管上皮细胞 V2 受体以达到利尿作用。
TACITICS 研究提示托伐普坦相较安慰剂能降低患者体重。EVEREST 研究提示，虽然托伐普坦相较安慰剂组，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭恶化方面没有差别，但在改善患者体重及临床症状（呼吸困难、水肿）方面有显著影响。
三、利尿剂的不合理使用的不良影响
• 利尿剂用量不足，会降低机体对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的药物反应，增加使用 β 受体阻滞剂的危险；
• 不合理的大剂量利尿剂使用，会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化及电解质紊乱的风险。
四、总结
• 利尿剂是急性心衰治疗的基石；
• 合理使用利尿剂是心衰药物治疗的关键和基础；
• 充分了解利尿剂的机制和指南建议，有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷；
• 使用利尿剂中需关注电解质紊乱及肾损伤等不良影响，及时调整用药策略。
本文整理自长城会上发言，供医疗专业人士阅读文中图片
来源：讲者 PPT
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投稿：drugs@dxy.cn
