血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在高血压治疗中有着重要的地位。ARB 类药物的品种繁多,常以「沙坦」命名,目前临床上可见到的沙坦类药物,看似大同小异,但却各有不同。
1、沙坦类药物的适宜人群
《中国高血压防治指南(2018)》推荐:ARB 尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者,并可预防心房颤动。沙坦类降压药有着较好的安全性和耐受性。
2、沙坦类药物的适应证及指南推荐
表 1. ARB 类药物的适应证及指南推荐
几种沙坦类药物都是安全有效的降压药,但是适应证及指南推荐方面稍有差异。
除降压外,厄贝沙坦还批准用于高血压合并 2 型糖尿病肾病的治疗,替米沙坦还用于年龄 55 岁及以上,存在发生严重心血管事件高风险且不能接受 ACEI 治疗的患者,以降低其发生心肌梗死、卒中或心血管疾病导致死亡的风险。
ARB 类药物在心衰领域,目前指南中推荐了有明确试验证据的坎地沙坦酯、缬沙坦、氯沙坦;高血压伴高尿酸血症指南推荐首选氯沙坦。
3、不同沙坦类药物与 AT1 受体的亲和力及降压幅度
可逆结合:氯沙坦、阿利沙坦酯
部分可逆结合:缬沙坦、厄贝沙坦
不可逆结合:坎地沙坦酯、替米沙坦、奥美沙坦酯
不同沙坦类药物与 AT1 受体的结合位点不同、亲和力不同,从而导致他们在降压疗效上的不同。
从单药的降压能力来看,大致可作如下排序:奥美沙坦 > 替米沙坦 > 厄贝沙坦 > 坎地沙坦 > 缬沙坦 > 氯沙坦、阿利沙坦酯(注:这只是大致的排序,不同病情患者对药物有不同需求,不能单纯依此序列选药)。
4、不同沙坦类药物的半衰期
大多数的 ARB 类药物具有相似的半衰期,且降压作用可持续较长时间,因此可以每日 1 次给药。
其中替米沙坦的半衰期最长,长达 24 h,偶尔漏服一次对血压影响较小;氯沙坦半衰期虽然只有 2 h,但约有 14% 的氯沙坦会代谢为活性代谢产物 E3174,E3174 的半衰期约为 10 h;阿利沙坦酯与氯沙坦代谢后产生的活性代谢产物相同为 E3174,所以半衰期也为 10 h。
5、不同沙坦类药物的药代动力学性质
表 2. ARB 类药物的药代动力学特征
代谢方面
• 大部分沙坦类药物通过肝肾双通道代谢;
• 替米沙坦几乎全部经过肝脏清除,因此替米沙坦在轻、中度肝脏功能损害患者中每日剂量不超过 40 mg;
• 氯沙坦的活性代谢产物 E3174。E3174 与 AT1 受体的亲和力是氯沙坦的 15~40 倍,氯沙坦的降压作用是氯沙坦和 E3174 共同作用的结果,且以后者为主;
• 阿利沙坦酯与氯沙坦代谢后产生的活性代谢产物 E3174 相同。区别在于阿利沙坦酯不经过肝脏代谢,而是经胃肠道吸收后,可在体内被水解酯酶水解为活性代谢产物物 E3174 而起作用,可显著降低高血压患者的肝脏负担;
• 缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦酯, 不经细胞色素 P450 同工酶代谢,因而与经该酶系代谢的药物相互作用很小。
吸收方面
• 缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦酯的生物利用度较低;厄贝沙坦和阿利沙坦酯的生物利用度较高。替米沙坦绝对生物利用度呈剂量依赖性。
• 大部分沙坦类药物吸收不受食物影响:缬沙坦进食时服用,使药时曲线下面积(AUC)减少 48%,但是无论是否进食时服用,8 h 后的血药浓度相似。AUC 减少对临床疗效无明显影响,故可以进餐时或空腹服用;食物会降低阿利沙坦酯的吸收,建议不与食物同服。
6、不同沙坦类药物的服用剂量
表 3. 降压药的每日初始剂量、常用剂量和服用次数
7、肝肾功能不全患者的剂量调整
表 4. 肝肾功能不全患者的剂量调整
8、各种沙坦类药物的特点总结
• 缬沙坦:降压强度相对较弱,适用于轻中度原发性高血压;高血压合并慢性心力衰竭者适宜。
• 氯沙坦:降压幅度不高,可以降低尿酸,对于高血压合并高尿酸血症患者适宜;高血压合并慢性心力衰竭;此药含钾,对于高钾人群不适宜。
• 厄贝沙坦:降压幅度较大,更容易使血压达标。口服吸收好,生物利用度高,国家批准用于治疗高血压合并 2 型糖尿病肾病的患者。
• 坎地沙坦酯:降压强度不低于氯沙坦和缬沙坦,高血压合并慢性心力衰竭者适宜。
• 奥美沙坦酯:降压效果最强,肝肾功能不全者不需要调整剂量。
• 替米沙坦:半衰期最长,降压效果强,主要是重度高血压患者使用。除降压外,具有保护心血管的效果,适合高血压伴心血管疾病或者存在心血管事件高风险的患者服用。
• 阿利沙坦酯:我国新研发的降压药,适用于轻中度原发性高血压;和氯沙坦一样可以降尿酸,不经过肝脏代谢,减轻了肝脏的负担。
总的来说,ARB 类药物各有优势,高血压患者可根据自身的情况进行选择。需要注意的是,不论服用哪种降压药,都需要做好血压监测,定期复查,预防药物副作用或者高血压并发症的发生。
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