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心房颤动（简称房颤）是临床中最常见的心律失常，而卒中是其最严重的并发症之一。房颤患者卒中发生率较非房颤患者增加 3-7 倍。在房颤患者中，因不规则的心脏跳动使得心房内血流紊乱，血液在左心耳处形成涡流易导致血栓形成，血栓脱落则会引起具有高致残率、高致死率特点的卒中发生。
临床中常根据 CHA2DS2-VASc 评分系统（表 1）来评估房颤患者卒中的风险并指导抗凝药物的使用，该评分系统包括充血性心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、既往血栓栓塞事件、血管疾病、性别。由于因新冠病毒感染而住院的房颤患者，年龄常在 65 岁以上，且大多病例有两种及以上的危险因素合并症，故大多数的房颤住院患者需要长期的抗凝治疗。
新冠病毒感染患者常合并不同程度的凝血功能异常，增加血栓栓塞事件的风险，患者体内 D-二聚体水平与预后不良有关，病情的进展也与血栓栓塞密切相关。在房颤患者中，合并新冠感染后将进一步促进凝血级联反应，可能增加房颤患者卒中的风险。因此 CHA2DS2-VASc 评分系统可能低估了合并了新冠感染的房颤患者的卒中风险，故在未来的研究中可进一步探索对于低 CHA2DS2-VASc 评分且合并了新冠感染的房颤患者（男性 0 分，女性 1 分），抗凝治疗是否获益。
血栓栓塞事件与房颤和新冠感染患者预后不良密切相关，临床中常采用口服抗凝药物来预防血栓栓塞事件的发生。在我国常使用维生素 K 拮抗剂华法林或非维生素 K 拮抗口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班等来预防房颤相关卒中。与华法林相比，NOACs 可进一步降低房颤患者的卒中风险，减少出血风险。此外，疫情期间很多重症住院患者因长期卧床、血液处于高凝状态等原因需要积极预防静脉血栓栓塞症（VTE），Michelle 研究显示对于高 VTE 风险的新冠住院患者使用低剂量利伐沙班预防血栓形成可以减少 VTE 的发生 [1]。因此，合并了新冠感染的房颤患者，继续进行规范的抗凝治疗仍然是十分重要，切勿擅自停药。
Handy 等人在 2022 年的一项研究中表明，在合并新冠的房颤患者（CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2）中，服用任意抗栓药物与更低的死亡率相关（OR = 0.92, 95%CI:0.87～0.96），进一步发现，与抗血小板药物相比，口服抗凝药与较低的死亡率有关（OR = 0.93, 95%CI:0.87～0.98）。尽管使用华法林和 NOACs 治疗的患者在死亡率上没有显著的差异（OR = 1.00, 95%CI:0.95～1.05），但与华法林治疗相比，采用 NOACs 的患者住院率更低（OR = 0.86, 95%CI:0.82～0.89）[2]。因此，考虑到疫情期间医疗资源的紧张及个人防护的需要，建议首选不需定期进行凝血功能监测，剂量调整的 NOACs，即利伐沙班等。而对于具体 NOACs 的获益，则需要进一步的临床研究进行探索证实。尽管此项研究尚未提供明确的因果关系证据，但提示了抗凝治疗在合并有新冠感染的房颤患者中可能发挥重要的预后作用。
对于在发病 5 天内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险新冠的房颤住院患者，应继续抗凝治疗，新冠药物奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）会导致口服抗凝药（华法林、NOACs）的血浆浓度增加而增加患者出血风险。由于肝素与 Paxlovid 间不会发生药物间相互作用，故对于因新冠感染住院的房颤患者可考虑临时将口服抗凝药物调整为低分子肝素进行替代抗凝治疗。患者停用 Paxlovid 3 天后，可考虑重新启用口服抗凝药（华法林、NOACs）。
新冠感染康复出院后的房颤患者，可根据 CHA2DS2-VASc 评分继续长期抗凝治疗。对于在确诊新冠前接受抗凝治疗的门诊房颤患者，指南推荐继续抗凝治疗，除非出血风险明显增高 [3]。
尽管目前尚未阐明对于低 CHA2DS2-VASc 评分房颤患者是否需积极使用抗凝药，且需要更多更深入的 RCT 研究探讨房颤合并新冠患者具体抗凝策略与血栓栓塞事件及死亡率的相关性。 但新冠奥密克戎感染可能会促进房颤患者促凝血状态的演变，因此在感染新冠病毒后，无论是住院或是门诊的房颤患者，在医生评估卒中风险、出血风险及药物间相互作用后，持续规范的抗凝治疗是必要且重要的，不可擅自减药、停药，以避免卒中、VTE 等事件增加，改善预后。
疫情期间，房颤患者除了重视卒中预防，服用抗凝药外，对于控制节律的药物（如胺碘酮、普罗帕酮）及控制心室率的药物（如美托洛尔、比索洛尔等），患者需结合自身房颤的复发、心率的快慢等遵医嘱进行调整，勿自行减量、停药。
参考文献：
[1] Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial.
[2] Evaluation of antithrombotic use and COVID-19 outcomes in a nationwide atrial fibrillation cohort.
[3] Thromboembolic prevention and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: updated clinical guidance from the anticoagulation forum.
