中国医师协会心血管内科医师分会组织国内外心血管及相关领域的专家制定《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(直达原件)。在系统查阅整理目前已有的循证医学证据与诊疗经验的基础上，就新冠病毒感染引发或合并心血管疾病的临床问题，提出诊断和治疗建议，旨在规范新冠病毒感染疫情流行期间心血管疾病的诊断、治疗及康复。共识共涵盖新冠病毒感染及疫苗接种引发的心肌损伤、新冠病毒感染对心血管疾病患者的影响以及新冠病毒感染的其他心血管系统相关问题的指导建议 3 个方面，涉及 11 个临床核心问题。
现梳理重点内容如下。
一、新冠病毒感染引起心肌损伤的机制及发病率
目前认为新冠病毒感染导致心肌损伤的主要机制有 3 类：
1）由于心肌细胞中 ACE2 的高表达，病毒可能直接侵袭心肌细胞导致细胞损伤；2）由病毒导致的过度炎症反应及细胞因子风暴可导致心肌损伤；3）病毒侵犯其他脏器导致的严重低氧等全身情况可影响心血管系统。
新冠病毒感染引起的心肌损伤中，心肌炎较为少见，实际患病率较难以确认。一项研究表明，2020 年初在美国新冠病毒流行期间，每 1000 例因新冠病毒感染住院患者中有 2.4 例明确或拟诊心肌炎，而疑似心肌炎为每1000 例中 4.1 例。
重症新冠病毒感染病例中心肌损伤发生率为 15%～28%。先前存在心脏病的患者，感染新冠病毒后发生心肌炎的风险更高。
新冠病毒感染患者发生急性心肌炎后，39% 有暴发性表现，需要正性肌力支持或临时机械循环支持，70.4% 在重症监护室接受治疗。
二、新冠病毒感染引起心肌损伤的主要临床表现和诊断流程
新冠病毒感染引起的心脏损伤在临床表现及严重程度方面个体差异较大，轻者只有轻微的疲劳感和呼吸急促，症状加重可表现为胸闷、胸痛、心悸和晕厥，危重症患者可导致心原性休克、恶性心律失常甚至死亡。
新冠病毒感染引起的心肌损伤在新冠病毒感染患者中比较常见，主要诊断标准为新冠病毒病原学检测结果阳性合并心肌损伤标志物肌钙蛋白 I 或 T（cardiac troponin I/T，cTnI/cTnT）升高超过 99% 参考值范围上限。
针对怀疑新冠病毒感染导致心肌炎的患者，本共识根据国内外已有资料及专家经验，制订了相应的诊疗流程，旨在最大程度地保障患者安全的前提下，合理利用有限的医疗资源，具体诊疗流程见下图。
三、新冠病毒感染引起心肌损伤的病因学治疗
新冠病毒感染导致的心肌炎患者中，首先应综合考虑使用抗病毒药物的获益/风险比：对于发病 5 d 以内的患者可以首先考虑使用 Paxlovid，对于发病 5 d 以上，尤其是重症心肌炎患者，仍应以免疫调节治疗为主，抗病毒治疗应慎重。
1）抗病毒治疗
包括奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid）、莫诺拉韦、阿兹夫定。
值得注意的是，发展到心肌炎阶段的主要机制是由于炎症风暴导致的心肌损伤，而非病毒本身。因此，对于已经发生心肌炎的新冠病毒感染患者，是否需要抗病毒治疗目前存在争议，缺乏相关临床研究。
2）免疫调节治疗
新冠病毒感染导致心肌炎患者如出现左心室功能不全或新发心律失常，可考虑糖皮质激素治疗。推荐静脉给予地塞米松治疗（5～10 mg/d，疗程 5～10 d）或甲强龙（40～80 mg/d，疗程 5～10 d），也建议早期可给予醋酸泼尼松片口服。
对于静脉用免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG），目前研究结果仍有争议。应根据患者病情综合判断。
白细胞介素 6（interleukin 6，IL‐6）抑制剂托珠单抗对重症新冠病毒感染患者有良好的疗效，因此对于 IL‐6 升高患者应考虑使用托珠单抗治疗。
对于病程早期存在重症高风险因素且病毒载量较高的患者，可考虑使用康复者恢复期血浆治疗（200～500 mL，4～5 mL/kg），并根据患者病情进展及病毒载量决定是否再次输注。
四、新冠病毒感染引起暴发性心肌炎的机械循环支持方案
针对暴发性心肌炎的治疗，强调早期、积极并以生命支持治疗为主。其中，除一般支持治疗、抗心力衰竭治疗和抗病毒 + 激素 + 免疫调节治疗之外，必要时需要采用有创呼吸循环支持。
机械循环支持治疗的主要目标是减轻心脏后负荷，以维持体循环和冠状动脉系统的灌注，预防多器官功能障碍，为心肌细胞的恢复争取时间。
目前，可以短期实现循环支持的设备主要包括：主动脉内球囊反搏泵（intraaortic balloon pump，IABP）、体外膜肺氧合装置（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心室辅助装置（Impella）等。
以上 3 种常用的机械循环支持装置各有优势和不足。总体而言，IABP 具有操作简单、安全有效等优势，所以尽管存在一些争议，仍是目前应用最广泛的机械循环支持技术。ECMO 和 Impella 系统可提供的流量支持比 IABP 大，血流动力学改善效果更佳，但并发症的发生风险和管理的难度也高于 IABP。当单用 IABP 或者 ECMO 效果不理想时，建议尽早联合使用 IABP 和 ECMO。
此外，在右心功能衰竭的患者中也可考虑右心室的 Impella 植入，以提高右心室的输出量，改善右心功能。
五、新冠病毒感染引起心肌损伤的短期与长期预后
新冠病毒感染后出现心肌损伤（心肌酶升高）通常意味着较差的预后事件。但是，无论从短期还是长期来看，单纯新冠病毒感染导致的急性心肌炎患者经积极治疗并出院后，发生严重的心血管事件的风险极低，预后较良好。
新冠病毒感染合并心肌炎的患者预后事件风险与重症新冠病毒感染者类似，较严重的并发症和较高的死亡率往往与高龄和基础疾病有关，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系统疾病等。
感染新冠病毒后发生急性心肌炎的患者应当在康复后 3～6 个月再进行体育锻炼。本共识建议在儿童和青少年人群当中，新冠病毒感染康复之后的体育活动应在医师指导下进行。
六、新冠病毒疫苗接种相关的心肌损伤
疫苗相关心肌损伤罕见，现有数据表明，大多数患者出现于接种第二剂新冠病毒疫苗后，且多为年轻男性。
在疑似心肌炎病例中，86% 的患者在接种新冠病毒疫苗 2～3 d 后出现胸痛，部分患者合并肌痛、乏力、发热、心悸、呼吸困难、疲劳等临床表现。
cTnI/cTnT 升高通常在接种疫苗后第 3 天达到最高水平。约三分之二的患者 BNP 和 NT‐proBNP 水平轻中度升高。大多数患者 C 反应蛋白水平升高，并随着 cTnI/cTnT 的降低而降低。
心电图常表现为 ST 段抬高、广泛 ST‐T 改变、室性和室上性心动过速，但部分患者心电图可无变化。仅 40% 患者超声心动图存在异常，仅有少数患者出现左室射血分数 < 50%。所有患者 CMR 均提示心肌炎，如 LGE 和心肌水肿。
我国疫苗接种相关心肌损伤/心肌炎的数据较少。迄今为止评估的所有年龄和性别群体的新冠病毒疫苗接种都具有良好的的收益风险比。
据估计，每 100 万年龄在 12～29 岁的男性接种第二剂新冠 mRNA 疫苗人群中，预计有 39～47 例心肌炎病例，但能避免 560 例住院，138 例重症监护和 6 例死亡。而且，绝大部分 mRNA 疫苗引起的心肌炎症状轻、预后良好。
七、新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略
新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。
1）心肌梗死
仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。（推荐阅读： 急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）
2）慢性冠状动脉综合征
对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低‐中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），并做好相应的防护措施。
同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），保护胃黏膜，预防消化道出血发生。
3）心力衰竭
针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统（互联网医院等平台）进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，一旦确诊，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。
需要注意的是，新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。
4）心律失常
心律失常也是感染新冠病毒患者常见的合并症，其中心房颤动是其中最常见的类型。
心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病毒药物存在明显的相互作用，应在选择药物时注意。
如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：
① 心房颤动导致心动过速性心肌病；② 心房颤动导致晕厥；③ 预激合并心房颤动。在患者新冠病毒感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案
5）高血压
目前大规模人群研究显示高血压并不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。
大规模随机对照临床研究已证实，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEi）和血管紧张素 II 受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）不会增加新冠病毒感染导致的不良事件。
需要注意的是，Paxlovid 与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）类药物，在使用 Paxlovid 期间应考虑这些药物的相互作用。
此外，指南还对急性肺栓塞、先天性心脏病及肺动脉高压、心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略作出推荐。
八、新冠病毒感染对心血管药物使用的影响
阿司匹林可通过其抗炎、抗血小板聚集及其对内皮功能的多种作用潜在阻断新冠病毒感染的进展。现有荟萃分析结果支持阿司匹林对新冠病毒感染患者存在潜在的治疗意义，但关于阿司匹林的使用剂量各研究之间尚无一致性结论。
在新冠病毒感染流行早期，学界担心使用 ACEi/ARB 治疗可能会增加新冠病毒的感染风险和重症率。然而，最新荟萃分析结果显示，使用 ACEi/ARB 类药物不会增加患者对新冠病毒的易感性，以及新冠病毒感染后的重症率和死亡率。
新冠病毒感染的治疗过程中，药物的相互作用不容忽视，尤其是在使用抗病毒药物的情况下。
例如，华法林和地塞米松或甲泼尼龙联用时，应密切监测国际标准化比值（international standard ratio，INR）。
抗病毒药物和抗心律失常药物联用时应谨慎使用能使 QT 间期延长的药物或低剂量地高辛；和非维生素 K 拮抗剂的口服抗凝剂联合使用时应避免使用阿哌沙班和利伐沙班；和他汀联合使用时建议从低剂量的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀开始使用。
使用秋水仙碱时，应考虑对他汀类和 CYP3A4 抑制剂等药物（如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓等）进行减量。
联合使用 β 受体阻滞剂或能使 QT 间期延长的药物时，建议密切监测心电图。
此外，新冠病毒感染的进展常伴有凝血功能紊乱，在新冠病毒感染的住院患者中，与普通肝素相比，低分子肝素治疗与更低的死亡率和血栓风险相关，并且不会增加出血风险。因此，建议住院期间将低分子肝素作为抗凝治疗的首选药物。
九、新冠病毒感染引起胸闷、心慌等心血管系统症状的原因及处理建议
除了心肌炎，在新冠病毒感染期间及恢复后持续存在的一系列症状，被定义为慢性新冠综合征，或被称为新冠病毒感染后遗症（post‐acute sequelae of SARS‐CoV‐2 infection，PASC），通常持续 4～12 周或更长时间。
PASC 患者分为两组，一组患有可识别的心血管疾病（PASC 合并心血管疾病，PASC‐CVD），另一组则是辅助检测结果正常或无法完全解释患者报告的症状（PASC 合并心血管综合征，PASC‐CVS）。
PASC‐CVD 和 PASC‐CVS 对新冠病毒感染患者的心血管症状的影响因人而异。由于新冠病毒感染有可能造成心肌炎、PASC‐CVD 和 PASC‐CVS，当新冠病毒在侵袭心血管系统时，应尽量避免增加心脏的额外负担。建议给予患者充分的时间休息和康复，直到没有明显的症状。
十、新冠病毒感染引起全身高凝状态的原因及处理建议
有研究发现：近 20% 的新冠病毒感染患者会出现凝血功能异常，几乎所有的重型和危重型患者都存在明显的凝血功能紊乱。
我国与欧洲多学科专家小组联合撰写的新冠病毒感染 VTE 预防与管理专家共识中指出，所有重型、危重型新冠病毒感染患者，都有并发 VTE 风险，如无禁忌证，都应考虑进行 VTE 的预防和治疗，主要包括以下 2 个方面：
1）凝血功能监测
所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原、INR 和 D‐二聚体的变化。
2）抗凝治疗
对于重型或危重型新冠患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素；对于轻型或中型新冠病毒感染患者建议采用 IMPROVE 评分明确栓塞风险，对于中高危患者在无禁忌证情况下建议采用低分子肝素或普通肝素。
对于新冠病毒感染伴有 D‐二聚体升高患者均强烈建议使用低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型新冠病毒感染伴有 VTE 者，按照 VTE 原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素。
有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等口服抗凝制剂。建议所有的新冠病毒感染而住院患者均应接受血栓预防的相关措施。
十一、新冠病毒感染后的运动建议与康复要点
1）恢复运动的建议
本共识推荐新冠病毒感染完全无症状者可休息 3 d 后逐步阶梯式恢复运动；新冠病毒感染有轻中度症状患者建议症状完全消失 7 d 后再逐步阶梯式恢复运动；有严重心肺相关症状的患者建议进行心脏三联检查，若正常可在症状完全消失 14 d 后逐步阶梯式恢复运动；若异常则建议行 CMR 检查以排除心肌炎。在恢复运动过程中，一旦出现心肺系统症状的再次出现或加重，建议立即重复进行心脏三联检查。
2）心肌炎和运动训练限制
对于明确新冠病毒感染后心肌炎的运动员和非运动员应当停止任何运动至少 3～6 个月，并且应当在恢复运动前进行严格的评估，并进行阶梯式训练恢复。
3）新冠病毒感染后遗症的恢复运动
新冠病毒感染后遗症分成短期和长期后遗症，目前尚无明确的时间界限。近期发表的荟萃分析提出 45% 新冠病毒感染康复者在平均 4 个月的时候仍有至少一种持续性症状，包括疲劳、睡眠障碍、疼痛/不适、呼吸困难等。
不论短期还是长期后遗症患者都需要明确是否仍然有心肺系统症状。如果仍有症状，应该按照推荐的康复者早期恢复运动（return to play，RTP）流程恢复运动。如果心血管相关的新冠病毒感染后遗症已经被排除，应当进一步行心肺功能运动试验和肺功能测试来评估心肺功能，并且以此作为个性化制定阶梯式恢复训练的依据。
《新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）》(点击直达原件)
策划：ly
投稿：drugs@dxy.cn
题图来源：站酷海洛
