遇到高血压别只开药,这 7 种情况特别注意!

2023-03-30 10:09 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:管管
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继发性高血压是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高,约占所有高血压的 10%,尽管所占比例低,但绝对人数相当多,而其中某些继发性高血压(如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等),可通过手术得到根治和改善。


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继发性高血压的筛查


为减少不必要的检查、检验,建议对至少符合其中之一条件的患者进行继发性高血压的早期筛查:


a、发病年龄 < 30 岁,≤ 2 级高血压的年轻患者。


b、老年患者,原来血压正常或者规律服用降压药物的情况下血压控制稳定,但突然出现血压升高或者原有降压药物疗效下降的情况。


c、血压控制不平稳,药物治疗反应差,顽固性高血压。


d、急进性或恶性高血压,靶器官损害严重,病程短。


e、肌无力、周期性四肢麻痹;明显怕热、多汗、消瘦;阵发性高血压伴头痛、心悸、睡眠时反复出现呼吸暂停低通气的现象。


f、不明原因的肾功能异常、血象异常、电解质紊乱、双肾不等大、肾上腺偶发瘤的高血压患者。


g、24 h 动态血压监测出现非杓型(夜间血压下降幅度与白天相比不足 10%)或者反杓型高血压(夜间血压无下降或者反超白天的情况)。


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常见继发性高血压类型及诊疗


01肾实质性高血压


1)病因、机制


各种原发性肾小球肾炎;多囊肾性疾病;肾小管-间质疾病;代谢性疾病肾损害;系统性或结缔组织疾病肾损害;单克隆免疫球蛋白相关肾脏疾病;遗传性肾脏疾病等。


2)诊断要点


① 肾脏病史;蛋白尿/血尿;肾功能异常;肾脏大小、形态异常;必要时行肾活检。


② 肾实质性高血压 vs 高血压引起的肾脏损害:前者在发现高血压之前或同时存在蛋白尿/血尿、贫血、肾功能明显受损等情况;血压较高不易控制。


3)治疗


① 饮食控制:常规推荐低盐饮食;对于肾功能不全者,建议优质低蛋白饮食,同时配合必需氨基酸和(或)α-酮酸治疗。


② 药物治疗:合并蛋白尿者,首选 ACEI/ARB;若血压控制欠佳,可选用长效 CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂。


02肾血管性高血压


1)病因、机制

由于肾动脉主干或分支狭窄,导致患肾缺血,激活 RAS 系统,引起肾功能不全及高血压。我国肾动脉狭窄的常见病因包括动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良等。
2)诊断要点
肾动脉彩色多普勒超声、增强 CT 或肾动脉造影。
3)治疗
① 降压药物首选 CCB 类;
② 对于单功能肾或双侧肾动脉狭窄的患者,慎用 ACEI/ARB 类药物。对于严重肾动脉狭窄(大于 70%),如出现血压控制欠佳、肾萎缩或肾功能减退时,建议首选经皮肾动脉成型及支架植入术,次选外科手术。

03原发性醛固酮增多症


1)病因、机制
是肾上腺皮质球状带自主分泌过多醛固酮,导致以「高血压、低钾血症、肾素活性受抑制」为特点的临床综合征,占高血压人群 5%~10%。常见类型包括醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、其他少见类型。
2)诊断要点
① 筛查:采用血醛固酮/肾素活性,比值 > 30 有提示作用,大于 50 有诊断意义。
② 确诊试验主要有:高钠饮食试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验及卡托普利试验。
③ 分型诊断方法:肾上腺影像学检查和分侧肾上腺静脉取血。
3)治疗
原发性醛固酮增多症的治疗与临床类型相关。
- 对于醛固酮瘤或单侧肾上腺增生,首选外科手术切除;
- 对于特发性醛固酮增多症,首选药物治疗,如螺内酯、依普利酮;
- 若为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症,推荐小剂量糖皮质激素治疗。

04嗜铬细胞瘤


1)病因、机制
是起源于肾上腺髓质或交感神经节或其他部位的嗜铬细胞的肿瘤,瘤体可持续或间断分泌过多儿茶酚胺,引起高血压和多个器官功能及代谢紊乱。
临床表现为阵发性、持续性或阵发性加重的高血压;「头痛、心悸、多汗」三联征;糖、脂代谢异常。
2)诊断要点
测定血或尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基苦杏仁酸、甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素的水平。
对于胸、腹、盆腔病灶的定位首选增强 CT;对于颅底和颈部病灶的定位,首选 MRI;对于转移性、肾上腺外的肿瘤的定位,首选间碘苄胍、18F-FDG PET 及生长抑素显像。
3)治疗
首选手术切除瘤体。
一般术前建议服用 α 受体阻滞剂 2 周以上,对于心动过速或心律失常的患者,可加用 β 受体阻滞剂。

05库欣综合征


1)病因、机制
是各种原因引起肾上腺分泌过多皮质醇所产生的疾病的总称。典型临床表现:向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹、高血压、糖代谢异常、低钾血症、骨质疏松等。
2)诊断要点
血皮质醇激素水平、尿游离皮质醇检测、地塞米松抑制试验、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验为常规检测方法。
3)治疗
库欣病、肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌的首选治疗方法:手术切除病灶。
对于无法手术切除病灶者服用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。
库欣综合征首选 ACEI/ARB 降压。若血压控制不良,可联用盐皮质激素受体拮抗剂或 CCB 类药物,必要时可加用 α 受体阻断剂或硝酸制剂。

06阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)


1)病因、机制
OSAS 患者睡眠期间上呼吸道肌肉塌陷,呼吸暂停或口鼻气流量减低,导致间歇性低氧、睡眠片段化、交感神经过度兴奋、神经体液调节障碍等,进而引起血压升高。此类患者中,高血压的发病率达 35%~80%。且随着肥胖患者的增多患病率上升。
2)诊断要点
多导睡眠呼吸监测是 OSAS 诊断的「金标准」。
呼吸暂停低通气指数(AHI)是指平均每小时睡眠呼吸暂停低通气的次数,依据 AHI 将 OSAS 病情分为 3 个等级:轻度(AHI 为 5~15 次/h)、中度(AHI 为 15~30/h)、重度(AHI ≥ 30 次/h)。
3)治疗
首先是生活模式改良,包括减重、适当运动、戒烟限酒、侧卧睡眠。
对于轻度 OSAS 的患者,建议行口腔矫正器治疗;对于轻度 OSAS 但症状明显或并发心脑血管疾病和糖尿病的患者,和中度以上 OSAS 患者,建议无创通气治疗,严重者行颚咽成形术。


07主动脉狭窄


1)病因、机制

先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁。
获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的主动脉狭窄。
临床表现为上肢血压显著增高而下肢脉弱或无脉或双下肢血压明显低于上肢(ABI < 0.9);可闻及明显的血管杂音。
2)诊断要点
主动脉造影是「金标准」。也可选择 MRA 和 CTA 检查。
3)治疗
根据病情选择经皮介入血管成形术或开放手术;对于活动期的大动脉炎,给予糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。


编辑: 董温平

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