来自哈佛大学医学院的Michifumi Tokuda博士等报道了首例经心尖部心室内补片下途径，成功行室性心动过速导管消融治疗的个案。文章发表在今年8月的Circulation杂志上。
患者为70岁男性，既往有缺血性心肌病史，射血分数（EF）35%。曾尝试导管消融室性心动过速（VT）却失败。目前接受胺碘酮治疗，但因室速频发而准备再次行导管消融术。
该患者20年前曾接受冠状动脉搭桥手术，10年前因前心尖部左室室壁瘤接受了二尖瓣环修复及心室补片成行术（Dor术式）。
患者知情同意后，术者采用冷盐水灌注导管及CARTO电解剖标测系统对病变进行成像及消融。术中V1导联可诱导出单源性室速及右束支传导阻滞图形，且诱导时患者血流动力学可以耐受。
心内超声显示心室内补片下有一囊袋状结构（Pouch），为心内补片部分破裂所致。并且10年前左心室补片成形术后，手术医生就已发现这一问题（图1）。但左心室内或囊袋内均未见血栓。心内超声三维显像显示了左心室、心室内补片及心尖室壁瘤囊袋（图2）。
图1：心内超声显示心内膜补片下的囊袋状结构（黄色箭头）。
图2：经心内超声分别对左心室、心内补片（黄色箭头）及心尖室壁瘤囊袋进行三维成像。室速时的激动图显示最早激动位置位于囊袋处。囊袋中橙色点表示成功终止室速的消融点，红色点表示其他位置的消融点。
左心室成像时，消融导管从侧面进入囊袋，并且在囊袋的室间隔面，标测到窦律时的心室晚电位及室速发作时的收缩前碎裂电位。在此处进行室速拖带标测（Entrainment）显示极少的室性融合波，起搏后间隙（PPI）与心动过速周期长度相近，并与室速折返环路近出口处起搏结果相符（图3）。
图3：心尖部囊袋间隔面可标测到室速时产生收缩前碎裂电位的病灶（图2中橙色点；A）。此处进行室速拖带显示极少融合波，起搏后间隙为420ms（虚线箭头），在碎裂电位周期长度之内。刺激后QRS波未融合并且起搏到该QRS波产生的间隔为440ms（红色箭头）。这些标测数据与在室速折返环出口或者附近起搏得到的结果一致（B,C,D）。B表示室速折返环。C和D 分别表示在最后一次刺激后，早期和晚期的刺激波路径。
对该处进行射频消融4秒后，室速终止。术中若10mA/2ms刺激后未发室速，则终止消融手术。消融术后，对右心室及左心室行程控电刺激，不论是否加用异丙肾上腺素，都不能诱发持续的室速发作。该患者随后随访1年未见室速再发。
当左心室室壁瘤患者出现室性心动过速，单纯的室壁瘤切除常不能终止室速再发，而同时切除或消融周围的心内膜瘢痕通常更有效。Dor等描述了采用人工血管材料涤纶（dacron）或心包补片进行室壁瘤的左心室重建术，能较好保存心室的生理结构。然而该成形术使得消融导管无法进入室壁瘤以及部分梗死边界区，而这些位置可能存在引起室速的心脏基质。
补片周围的消融有时可以成功终止室速，但若此方法失败，则需要对补片下的心肌进行消融治疗。但由于心包限制并且通常室速起源点在心外膜深处，经皮心外膜消融常面临限制。此时经冠脉酒精消融也可作为治疗手段之一。
在本案例中，心室内补片部分破裂使得从左心室内途径进入室速起源点进行消融成为可能。心室内补片破裂是Dor手术较为较为罕见的并发症。该例患者术后就已经发现补片破裂，并已存在数年，但因其心功能稳定，从血流动力学角度考虑，术者认为无需再次手术修补治疗，但这一补片破裂却使得该例患者经左心室消融室速成为可能。
