房室传导阻滞是心血管内科较为常见的一类缓慢性心律失常，轻者无需干预，重者则需要安装起搏器，那下面这个病例需要安装起搏器吗？
病例简介
65 岁的李大爷最近总感觉活动耐量下降，家住在五楼的他最近就连爬楼都得歇几次。这天，李大爷像往常一样送小孙子上学，眼看公交车就要到站了，李大爷拉着小孙子紧跑了两步，随后就上气不接下气，眼前甚至有点发黑，差点摔倒。路人看到李大爷的情况，赶紧拨打了 120，并联系了他的儿子。
十几分钟后，救护车赶到了，把李大爷和小孙子送到了附近的医院。
救护车刚到，李大爷的儿子也赶到了，急救人员把大爷用担架车推到诊室，当班医生立即来到李大爷身边，一边询问既往病史，一边做测量生命体征。
李大爷患有糖尿病和高血压 20 余年了，否认其他系统疾病史。此时李大爷体温 36.5 ℃，脉搏 85 次/分，呼吸 22 次/分，血压 170/90 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细湿啰音，心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及 Ⅲ/6 级收缩期杂音，双下肢无水肿。
心电图为窦性心律，非特异性 ST-T 改变。心脏彩超：左房增大，左室壁略厚，主动脉瓣重度狭窄伴钙化，瓣口面积 0.9 cm²。
李大爷随后被转入心血管内科进一步治疗，经过药物治疗后，他的症状基本消失了，考虑到李大爷拒绝行主动脉瓣置换术，最终接受了经导管主动脉瓣置入术（TAVI）治疗。术后复查心脏彩超人工主动脉瓣功能正常，无瓣周漏。很快李大爷出院了。
故事到这本可以结束了，但现实没那么简单。
回到家中的李大爷活动耐量明显提高，又能像以前一样正常生活了。但好景不长，2 周后李大爷经常出现头晕，严重时近乎晕厥，而出现这些症状前并没有什么诱因，这令全家人非常苦恼。
为此，李大爷再次到医院就诊并办理了住院手续，入院后的心电图令医生额头渗出了汗珠（图 1），竟然出现迟发房室传导阻滞（2:1 房室传导）！难道需要给患者植入永久起搏器吗？
图 1 入院心电图
为此全科对此病例进行了讨论，并仔细分析了心电图（图 2）。
入院心电图考虑窦性心律，不完全性左束支传导阻滞，根据长 II 导联可见交界性早搏伴室内差异性传导，图 2 中第 3 个 QRS 波后可见倒置 P 波，随后出现长间歇，第 4 个 T 波后可见倒置 P 波，随后，又出现长间歇，两个倒置 P 波形态类似，从第 5 个心动周期开始未再出现长间歇。推测为房室交接区早搏未下传心室导致的心动过缓。
图 2 同图 1
之后的 Holter 检查得出了同样的推测（图 3），第 1 个 QRS 波后可见倒置 P 波，而第 2、3、4 个 T 波后可见倒置 P 波。
图 3 Holter
为了验证是否存在房室传导阻滞，李大爷接受了电生理检查（图 4），并未发现房室传导阻滞，这间接证明了之前的推测。
图 4 电生理检查
最后，李大爷躲过了永久起搏器的植入，而仅仅使用了 β 受体阻滞剂治疗，几周后李大爷头晕症状消失，心电图中的不完全性左束支传导阻滞和交接区早搏也未再出现（图 5），李大爷一家的心情终于满天乌云散去。
图 5
故事到此告一段落了，虽然这是个比较罕见的病例，但其中有一些值得我们掌握的知识点。
知识拓展
1. TAVI 手术的适应证和禁忌证
表 1 TAVI 适应证和禁忌证
2. TAVI 术后抗栓治疗
一般情况下，双抗治疗 3～6 个月后，终身单抗治疗（阿司匹林 100 mg qd + 氯吡格雷 75 mg qd 3～6 个月，之后阿司匹林 100 mg qd）。有瓣膜血栓者，予单纯抗凝治疗。
3. TAVI 术后并发症
表 2 TAVI 术后并发症
结合本病例，我们着重谈一下 TAVI 术后心脏传导阻滞这类并发症，因主动脉瓣环位置紧邻室间隔，在手术操作过程中容易出现房室传导阻滞和左束支传导阻滞。
我曾经就遇到一例术后新发完全性左束支传导阻滞患者，该心律失常是术后即刻出现的，因没有血流动力学异常，因此未再进一步干预，随后多次复查心电图均为完全性左束支传导阻滞。
本例患者 TAVI 术后心电图出现了不完全性左束支传导阻滞，但病例没提供是即刻出现的还是和随后的交接区早搏同时出现的。
图 2 中第 3 个 QRS 波出现比较早，其前无明显 P 波，其主波方向与前窦性心律下传心室后的 QRS 波一致，但较宽，随后出现一个倒置 P 波，与第 4 个心动周期的 P 波方向不一致，没有认为是 II 度房室传导阻滞，推测为交界性早搏伴逆传 P 波，但第 4 个心动周期出现较晚，考虑与之前逆传 P 波激动心房，导致窦性 P 波落入其不应期，造成不能下传所致，这属于 3 相阻滞。
细心的您可能已经发现了，第 4、5 个心动周期中的 QRS 波较此后的 QRS 波略宽（似乎 P 波也较此后的略宽），另外，第 4 个心动周期后的倒置 P 波出现并不早，但也没有下传心室。
这是由于正常情况下，心房、希浦系统和心室不应期长短是与心率直接相关，即心动过速时有效不应期缩短，心动过缓时有效不应期延长，当第 3 个心动周期过早出现，导致第 4 个心动周期延迟出现，随即有效不应期延长，第 4 个心动周期后的交接区早搏落入下传区域的有效不应期，因此未能下传心室，而第 5 个心动周期进一步延迟出现，这属于 4 相阻滞。
对于第 4 个心动周期以及 Holter 中 T 波之后的倒置 P 波，您是否考虑过室房逆传？
因正常人可能并不存在室房逆传，因此不存在释放逆传时间的正常值，但小样本研究发现，随着心室刺激频率延长，室房逆传时间延长，平均约 200 ms 左右，但区间较宽。
结合临床经验，室房逆传 P 波一般紧邻 QRS 波，很少出现在 T 波之后。因此，推测第 4 个心动周期以及 Holter 中 T 波之后的倒置 P 波为早搏。
本病例中，虽然经过推断患者出现长 RR 间期是由于交接区早搏所致，但缺乏客观证据，电生理检查验证了之前的推断。
因此，医生果断放弃安装永久起搏器，而使用 β 受体阻滞剂抑制早搏，认为这种心律失常是由于术后局部炎症水肿造成，这有点类似于房颤消融术后的空白期。
经过几周的治疗和恢复，患者症状消失，心电图的早搏和左束支阻滞也消失了，更说明了可能是炎症反应所致。
该病例也为我们提供了经验，TAVI 术后的短暂心律失常可能由于炎症水肿反应所致，要认真分析心电图，并观察病情变化，不能贸然植入永久起搏器。
专家点评
经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，恢复瓣膜功能。
TAVI 技术的开展让高龄、合并症多、心功能差、不能耐受开胸体外循环手术的患者有了更好的选择，且即刻及中远期治疗效果显著。但也因其手术适应证窄，手术技术经验要求高，手术并发症多等因素，使其广泛应用于临床面临着诸多考验。
但随着介入和影像等科学技术的不断进步，以及操作者经验的不断积累，TAVI 技术作为治疗高风险重症主动脉瓣狭窄患者的替代疗法已经逐渐在全世界范围内推广，并且往更精细的方向发展。
上述这例 TAVI 合并有新发不完全性左束支传导阻滞、房室交接区早搏未下传心室导致的心动过缓，考虑 TAVI 所致的心肌局部水肿、炎症所致，该医师选择应用了 β 受体阻滞剂，后期得到了很好的效果。
这一点目前缺乏相关大规模的临床研究，既然术者考虑炎症水肿所致的缓慢性心律失常，β 受体阻滞剂是否有绝对的适应证呢？
我们在临床上也遇到过类似的病例，在临时起搏器的保护下，我们采用了充分的观察期和/或合适剂量的激素也取得到了良好的效果。
其实 TAVI 术后避免发生高度房室传导阻滞最重要方式是围手术期的监测。术前后监测 ECG，必要进行 24 h Holter。术前利用超声、CT 或者 3D 打印技术评估主动脉瓣以及周围结构。术中尽可能减少球囊预扩张次数、选择合适的瓣膜种类和型号。左心室流出道内瓣膜的植入深度也被认为与 TAVI 术后传导阻滞发生有关，目前推荐的自膨胀式瓣膜植入深度不宜 > 6 mm。
一旦发生不可逆转的高度房室传导阻滞，心脏起搏器治疗是最有效的治疗手段，但起搏治疗的时机和适应证尚无定论。起搏治疗通常依据临床医生个人判断。
欧洲心脏病学会建议「延迟植入」，即在 TAVI 术后 5～7 d 再根据情况考虑植入永久起搏器。因为部分传导阻滞会随着传导系统水肿和炎症等消退而恢复窦性心率，术后保留「观察期」，可以采用临时起搏器「待命」状态下观察，避免不必要的永久起搏器治疗。
《美国心脏病学会杂志》建议 TAVI 术后如果出现三度房室传导阻滞则植入永久起搏器，TAVI 术后永久起搏器植入率约为 13%～17%，因此，对于新发的完全性左束支传导阻滞和慢性心律失常我们应更加重视心电监测。
参考文献：
1. Dar JA, et al. Syncope After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Pace or Not? Circulation. 2023, 147(5):442-446.2. 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020 更新版）. 中国介入心脏病学杂志. 2020, 28(6):301-309.3. 郭继鸿等. 中国心律学 2015. 人民卫生出版社, 2015. 101-111.（▲▼上下滑动查看全部内容）
