血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，高血压已被证实与脑卒中、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病等疾病的发生息息相关。对于大部分高血压患者而言，单种降压药物控制欠佳，难以达标，联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 [1]。
联合用药的四种基本方案
高血压联合用药是指同时使用两种及两种以上不同降压机制的药物，这些药物的降压作用机制应具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。
高血压防治指南指出 [1]：
● 对于血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治疗即需要应用 2 种降压药物；
● 如血压超过 140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。
我国临床目前推荐应用的常见联合用药方案主要有 [1]：
● ACEI/ARB（血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂）+ 二氢吡啶类 CCB（钙通道阻滞剂），即【A + C 方案】
● ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂，即【A + D 方案】
● 二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂，即【C + D 方案】
● 二氢吡啶类 CCB + β 受体阻滞剂，即【C + B 方案】
在四种国内推荐的联合用药方案中，A + C 方案是 2020 ISH 指南推荐的起始联合降压方案 [2]，2021 ESC 心血管疾病预防指南推荐 A + C 或 A + D 方案作为大多数高血压患者的首选初始治疗方案 [3]，2021 WHO 成人高血压指南同样建议将噻嗪类利尿剂，ACEI/ARB、长效二氧吡啶类 CCB 作为联合用药的推荐选择方案 [4]。
此外 2022 中国高血压年会也指出，CCB 作为常用降压药物的第一位，是主要推荐应用的优化联合治疗方案的基础，即将发布的新版高血压指南仍推荐使用「A + C」、「A + D」、「C + D」 、「C + B」方案作为联合治疗的用药方案 [5]。
指南为何频频推荐 ACEI/ARB + 二氢吡啶类 CCB？
A + C 究竟有何种优势，值得众多指南推荐？
首先机制上 [6]：
1. ACEI/ARB 与 CCB 联合使用可同时抑制细胞器内储存钙释放和细胞外钙内流，共同降低细胞浆内钙浓度，产生强烈的血管平滑肌舒张作用。
2. CCB 反射性激活 RAAS（肾素－血管紧张素－醛固酮系统）的作用能被 ACEI/ARB 抑制，CCB 的降压效果得到进一步增强。
3. ACEI/ARB 可以通过扩张外周静脉血管缓解 CCB 引发的外周水肿，ACEI 所引发的血管性水肿、干咳等能被 CCB 部分缓解。
综上，可以看出 A + C 降压作用机制具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。
此外，大量循证医学证据也指出 A + C 方案在有效控制血压、减少远期心血管事件发生率，且在高血压相关的靶器官保护方面具有明显优势。
➣ COACH 研究 [6]显示奥美沙坦酯联合氨氯地平治疗比单药或安慰剂治疗有着更优的血压达标率（联合治疗 53.2%，奥美沙坦酯 36.3%，苯磺酸氨氯地平 32.5%，安慰剂 8.8%）。不同剂量（10、20、40 mg）奥美沙坦酯联合 10 mg 氨氯地平的各组中，患者外周水肿的发生率均低于 10 mg 氨氯地平单药组。
➣ OSCAR 研究 [6]结果显示奥美沙坦（20 mg）联合 CCB 与大剂量奥美沙坦（40 mg）相比，降压效果更明显。
联合用药相对复杂，影响患者治疗依从性，该怎么办？
但联合用药也存在着缺陷，通常较为复杂，且对患者而言，服用的药物数量增加也可能会对患者的治疗依从性有所影响，影响血压的达标率，而将联合用药方案整合而成的新型单片复方制剂相对于自由联合用药更为简单。
新型单片复方制剂除了继承传统联合用药方案有效控制血压、保护靶器官，降低不良反应的优势外，还有着提高患者依从性、降低药物成本，减少患者医疗费用的优点 [7]。有研究表明：相较于自由联合用药方案，使用单片复方制剂治疗，血压达标率更高，血压达标时间更短，可带来靶器官更早更多获益，预防心脑血管并发症 [7,8]。
一项意大利的研究发现，在 6 个月的随访中，与自由联合相比，使用奥美沙坦酯/氨氯地平 SPC 治疗的患者依从性显著更高（55.1% vs. 15.9%, P < 0.001）[9]。
ESC 指南亦指出将单片复方制剂用于大多数患者的血压控制中是一种更好的选择 [3]。
因此，A + C 的单片复方制剂结合使用方便，可改善治疗依从性、达标率等优点，或许是联合降压治疗的新趋势 [6]。
那么这种治疗方案到底可以用于哪些类型的高血压患者？
《血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体阻滞药联合钙通道阻滞剂单片复方制剂治疗原发性高血压中国专家共识》推荐 A + C SPC 可以作为血压 > 150/100 mmHg，或高于目标血压 20/10 mmHg 患者的起始或维持治疗，推荐优先在下列高血压人群中使用：慢性肾脏病、糖尿病、左心室肥厚、心房颤动、脑卒中、老年及肥胖等 [6]。
小结
ACEI/ARB + 二氢吡啶类 CCB 联合降压方案能有效、平稳降低患者血压，其单片复方制剂存在使用方便，有效控制血压、保护靶器官、显著提高患者依从性、降低不良反应的优势，可作为高血压联合用药的起始方案。其中奥美沙坦酯/氨氯地平作为优选的 A + C 方案药物，采用强效的 ARB 奥美沙坦酯搭配 CCB 氨氯地平，强效、平稳降压，安全性好，依从性高，可有效降低心血管事件风险。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
[1]. 中国高血压防治指南 (2018 年修订版)[J]. 中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.
[2]Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
[3] Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [published correction appears in Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468]. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484
[4] Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021.
[5] 2022 中国高血压年会:http://live.iumed.com.cn/live/watch/general/m28x7ybm
[6] 孙英贤, 赵连友, 陈晓平, 李玉明, 蔡军, 李悦, 谢良地, 冯颖青, 王继光, 崔兆强, 尹新华, 余静, 田刚, 李雪, 姜一农, 徐新娟, 牛晓琳, 商黔惠, 郭子宏, 赵海鹰, 马建林, 李勇. 血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素受体阻滞药联合钙通道阻滞剂单片复方制剂治疗原发性高血压中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2022,30(07):610-619.
[7] 赵连友, 李妍. 重视单片复方制剂治疗高血压的临床应用 [J]. 中华高血压杂志,2021,29(07):601-604.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2021.07.001.
[8] 单片复方制剂降压治疗中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志,2012,20(07):624-628.DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2012.07.020.
[9]Levi M, Pasqua A, Cricelli I, Cricelli C, Piccinni C, Parretti D, Lapi F. Patient Adherence to Olmesartan/Amlodipine Combinations: Fixed Versus Extemporaneous Combinations. J Manag Care Spec Pharm. 2016 Mar;22(3):255-62. doi: 10.18553/jmcp.2016.22.3.255. PMID: 27003555.
