无尿50天,发热1周

2006-08-07 00:00 来源:丁香园 - 肾脏泌尿专业讨论版 作者:丁香园集体创作
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网友[wangyongde]提供病例如下:
 
病例特点:
1、男性,58岁。既往体健。

2、患者50天前无明显诱因出现无尿,无发热,无咳嗽、咳痰,无皮肤粘膜出血,无腹痛、腹泻,曾在我院和青岛市立医院就诊,考虑为急性肾衰,并行血液透析治疗,其一直无尿,20天前患者无明显诱因出现肉眼血尿,再次来院就诊,予止血、膀胱冲洗等住院治疗10天后,其肉眼血尿消失,但复查彩超示膀胱内低回声区(不排除膀胱肿瘤),其家属因经济原因拒绝作泌尿系CT,自动出院,1周前患者尿量增加,每日约2000ml,在当地医院复查血肌酐、尿素氮下降(SCr大约300umol/l患者家属口述,具体数值不详),其自行拔除双腔股静脉管后未再行血液透析治疗,同时出现反复高热,最高体温40.0℃,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,在家自用青霉素、安痛定等药,昨日患者再次出现无尿(昨日尿量约10ml),今以“急性肾衰竭”收入院。

3、体检:T36.9℃,P82次/分,R 20次/分,BP130/90mmHg。神志清,精神不佳,呼吸平稳,自动体位。面部及双眼睑无浮肿。睑结膜无苍白。口唇无紫绀。颈软,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分,律齐,未及杂音。腹软,肝、脾未触及,腹水征阴性,双下肢无浮肿。

4、辅助检查(2006-08-30急查):生化:GLU13.2mmol/L,BUN60.4mmol/L,CREA626umol/L,Na139mmol/L,K3.70mmol/L,CL100mmol/L,CO2-CP13.9mmol/L。血常规:WBC8.07×109/l,N92.7%,HGB49g/l PLT73×109/l。 今日下午作泌尿系彩超示:(1)符合弥漫性肾实质损害表现;(2)右肾多发性结石;(3)左肾轻度积水;(4)膀胱区强回声,考虑膀胱结石。但患者曾于7月6日、8月16日两次作彩超均未发现结石。

各位老师,这名患者急性肾衰竭的诊断应该成立吧,但是在其多尿之后为什么再次无尿,其肾衰的原因是由于结石导致的肾后性因素吗?极盼赐教!

网友[xuely2539]分析如下:

1、诊断:诊断不明,由于患者有急性肾衰竭、血小板减少、出血,并且有发热,因此溶血尿毒综合症/血栓性血小板减少性紫癜不能排除。试问有精神神经症状么?若有要考虑血栓性血小板减少性紫癜。肾后性因素不太像。

2、辅助检查太少,建议行免疫学、血沉、血清蛋白电泳等以完善辅助检查。

3、患者发热有无感染因素?特别是有无双腔股静脉插管感染,当然也可能有其他原因。

4、患者HGB49g/l ,PLT73×109/l不能用单纯急性肾衰竭解释,并且患者肾衰竭再次加重,不能排除以下2个因素:肾毒性药物应用以及感染因素的存在。

5、若溶血尿毒综合症或血栓性血小板减少性紫癜明确,建议做血浆置换。

网友[famous]分析如下:

该患者急性肾衰竭的诊断成立,原因倾向考虑结石梗阻引起的肾后性ARF可能性大,但是其后存在药物引起的肾小管间质性肾炎可能,不能完全排除泌尿系统肿瘤可能(前后B超检查结果的差异影响判断)。

结石的位置改变可以解释首次发病时尿量变化的原因,另外,左右肾脏的具体影像学改变如何?右肾是否萎缩?双侧肾脏因为结石同时完全梗阻的情况少见,是否一侧肾脏已经无功能?值得注意的一点是患者曾有高热病史(感染?),在肾功能不全情况下服用了青霉素类药物及安痛定(非甾体类抗炎药),不能排除感染及药物共同引起的小管间质性肾炎加重肾损害,导致再次无尿可能。

可继续仔细追问既往是否出现过“腰痛”病史,经济条件较差的患者往往一般不适不到医院看病;注意停用有肾损害的药物。

网友[三人行123]分析如下:

诊断:
1、功能诊断:急性肾衰竭。
2、病因诊断:梗阻性肾病(膀胱结石、肿瘤?)为主,不排除急性间质性肾炎
3、合并症诊断:感染或败血症?

依据:
1、患者既往体健,无慢性肾病、高血压、糖尿病等病史。
2、突然无尿,之后出现肉眼血尿,并有多尿期,未及时彻底诊治,再次出现突然无尿。
3、彩超示膀胱内低回声区(不排除膀胱肿瘤)再入院复查泌尿系彩超示:(1)符合弥漫性肾实质损害表现;(2)右肾多发性结石;(3)左肾轻度积水;(4)膀胱区强回声,考虑膀胱结石。
4、自行拔除双腔股静脉管(有可能造成感染)同时出现反复高热。
5、入院查体无明显异常。
6、辅助检查生化:GLU13.2mmol/L,BUN60.4mmol/L,CREA626umol/L,Na139mmol/L,K3.70mmol/L,CL100mmol/L CO2-CP13.9mmol/L。血常规:WBC8.07×109/l,N92.7%,HGB49g/l,PLT73×109/l。

“多尿之后为什么再次无尿”病情分析:

可能性之一:与首次出现无尿一样,由于结石或肿瘤位置变化,堵塞双侧输尿管或膀胱流出道。
可能性之二:严重感染致败血症,同时又应用安痛定等解热镇痛药物导致急性间质性肾损害。
可能性之三:上述二种因素同时存在,导致急性肾衰。

网友[飞隼]分析如下:

有点不成熟的意见:
1、病人在转至你院初,是否作过泌尿系统的B超(肾、输尿管、膀胱)?当时有没有膀胱的异常低回声?如果没有,我考虑之后出现的低回声不应当是肿瘤,它不可能长得这么迅速吧。那么你们考虑过是凝血块吗?如果有,最好膀胱镜明确。
2、B超积水并不严重,是不是说明梗阻不严重呢?更何况只有一侧积水。如何用肾后性解释呢?
3、后来的肾衰与感染有关。

建议:
1、将前后几次的B超结果详细描述。
2、详细询问病史包括结核、结石等,该病人应该有更多的症状。
3、完善相关的辅助检查。
4、抗感染。
5、如有结石需处理。
6、透析。

网友[liuxiankui]分析如下:

肾功能衰竭肾性、肾后性因素均存在。

处置:
1、膀胱镜检,同时双侧输尿管插管并留置。
2、最好能行CTU检查,但因肾衰,不能用造影剂,可行平扫CT泌尿系统三维重建,已进一步明确病因。
3、如果膀胱镜下插管困难,可适当透析后,输尿管镜检并留置D-J管,如能排除肾后性因素,则按肾性肾衰处置即可。

网友[wangyongde]补充病史如下:

病人第一次就诊时,在下面医院做的B超提示有肾积水和膀胱结石,但到了我们医院复查时,只发现轻度肾积水,未发现结石,膀胱未充盈。第二次因为血尿而住院时(其血尿的原因也不清楚,也请大家帮忙分析一下,我曾请教我们主任,她说与血液透析抗凝有关,现在反过来想,觉得不仅仅是抗凝的因素),复查彩超仍未发现结石,只是提示膀胱内低回声(不能排除肿瘤,因为CDFI示少量血流),当时请泌尿外科会诊,建议行CT或MRI检查,但是患者家属因经济原因拒绝,患者自动出院了。其家属自述病人回家后,突然多尿,曾看到过结石从尿路排出,排出后的第三天,患者再次无尿。现在患者发热已退,但是血压偏低,昨天准备透析时,血压降至80/40mmHg,没能坚持透析,神志呈嗜睡状态,仍然无尿,向主任汇报,她也认为患者急性肾衰不能单纯用肾后性因素解释(因为患者只是轻度肾积水而且入院1周前患者一直高热),再次请外科会诊,同大家的意见一致,仍然建议作CT/MRI检查,目前治疗仍然是抗感染、对症处理为主,请各位老师继续帮忙分析一下这个病人的诊断和治疗方案,我不知道在患者初诊时,是不是有漏诊的情况,当时因为其高钾、肌酐、尿素氮升高很快,直接血液透析了,透析后患者症状改善明显,好多检查因为病人家里很穷,没有坚持患者去做。

谢谢大家的意见,这个病人,昨天因为经济上的原因自动出院了,出院时患者神志仍呈嗜睡状态,在疾病面前,有的时候,我们真是回天乏术。



编辑:bluelove

编辑: chen281

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