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心衰的治疗药物
心力衰竭（HF）是一种由心脏结构和/或功能异常引起的临床综合征。药物治疗是治疗慢性心衰的基石，可改善症状、降低住院率和死亡率，改善预后。
治疗心衰的药物主要包括以下几类：
针对心衰发病机制：血管紧张受体拮抗剂/脑啡肽酶抑制剂（ARNIs）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT-2i）和伊伐布雷定（对窦房结起搏电流具有高度选择性的 If 通道阻断剂）；
利尿药物：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂；
缓解心衰症状：硝酸酯类、地高辛、曲美他嗪、辅酶 Q10 等。
心衰患者由于心输出量减少、血流分布改变，可能引起药代动力学和药效学改变，从而影响疗效或增加毒性反应。作为一种终身性疾病，随着年龄增长，心衰患者常合并多种共病，需接受多种药物治疗，部分药物可能加重心衰或与治疗心衰的药物发生相互作用，引起多种不良反应。
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哪些药物可加重心衰？
由于存在合并症和个体药物策略，心衰患者往往接受多药治疗，增加了医源性心衰的风险。笔者总结了可能加重心衰的主要/最常用的药物，为避免影响预后，建议心衰患者避免使用。
可对心衰预后产生不利影响的药物：
药物 | 可能的作用机制 | 不良反应 |
NSAIDs | ◆ 抑制环氧合酶的作用 ◆ 抑制肾脏前列腺素合成 | ◆ 水钠潴留 ◆ 全身血管阻力增加 ◆ 肾灌注减少、肾小球滤过率降低、钠排泄减少 |
α1-受体阻滞剂 (如多沙唑嗪、哌唑嗪) | ◆ 激活 β1-受体 ◆ 刺激肾素和醛固酮释放 慢性 α1-拮抗作用 ◆ 刺激心脏纤维化因子半乳糖凝集素-3 的表达 | 低血压和水钠潴留 |
钙通道阻滞剂 (如维拉帕米、地尔硫䓬) | ◆ 负性肌力 ◆ 阻断钙通道 | 除氨氯地平和非洛地平外的 CCB 有负性肌力作用，会引起心衰失代偿和病死率增加，应避免使用 |
α1-受体选择性激动剂 (莫索尼定) | 可能的交感神经阻断作用 | ◆ 心肌抑制 ◆ 低血压 ◆ 反跳性去甲肾上腺素增加 |
I 类抗心律失常药 (如氟卡尼、丙吡胺） | ◆ 负性肌力 ◆ 促心律失常作用 | ◆ 负性肌力作用，其可导致心衰恶化 ◆ 促心律失常作用，可引起室性早搏 |
III 类抗心律失常药 (如索他洛尔) | ◆ 抑制 β 受体 ◆ 促心律失常作用 ◆ 阻断钾通道 | ◆ 负性肌力作用，心动过缓 ◆ QT 间期延长、尖端扭转性室速、T 波改变 ◆ 合并室上性或室性心律失常的 HFrEF 患者可用胺碘酮，但禁用决奈达隆，因其增加中重度心衰患者的病死率 |
DPP-4 抑制剂 (如西他列汀、沙格列汀) | ◆ 干扰 DPP-4 酶 ◆ 与心肌细胞的直接相互作用 ◆ 阻断钙通道 ◆ 干扰 P 物质降解 ◆ 交感神经系统刺激 | ◆ 心肌梗死 ◆ 脑卒中 |
噻唑烷二酮类 (如罗格列酮、吡格列酮) | ◆ 阻断钙通道 ◆ 干扰线粒体呼吸或氧化应激 | ◆ 水钠潴留、外周组织水肿 ◆ 心肌梗死、脑卒中、短暂性脑缺血发作 |
伊曲康唑 | ◆ 负性肌力 ◆ 线粒体功能障碍 ◆ 抑制 11β-羟基类固醇脱氢酶 2（11β-HSD2） ◆ 抑制细胞色素 P450 | ◆ 外周水肿 ◆ 高血压 ◆ QT 间期延长 ◆ 心脏抑制 ◆ 盐皮质激素产生过多 ◆ 肌成纤维细胞损伤 |
两性霉素 B | 不详 | ◆ 心脏毒性 ◆ 扩张性心肌病 |
卡马西平 (过量) | ◆ 负性肌力和变时效应 ◆ 抑制 II 期复极 ◆ 对心肌纤维的直接毒性作用 ◆ 抗胆碱能作用 ◆ 增强异位起搏点的自主性 ◆ 阻断钠通道 | ◆ 左心室功能障碍 ◆ 抑制窦房结活性 ◆ 房室传导阻滞 ◆ 低血压 |
普瑞巴林 | ◆ 影响肾素-血管紧张素系统（RAS） ◆ 阻断 L-型钙通道 | ◆ 外周组织水肿 ◆ 心肌细胞钙流入减少 ◆ 左心室功能减退 |
三环类抗抑郁药 | ◆ 负性肌力 ◆ 促心律失常作用 ◆ 阻断去甲肾上腺素和血清素再摄取 ◆ 阻断钠通道 ◆ 抑制心肌细胞钾通道 ◆ 脑动脉血管收缩 | ◆ 心律失常 ◆ 心室内传导延长 ◆ QT 间期延长 ◆ 出血性卒中 ◆ 缺血性卒中 |
西酞普兰 | ◆ 阻断 L-型钙通道 ◆ 抑制心肌细胞钾通道 | ◆ QT 间期延长 ◆ 尖端扭转性室速 ◆ 心律失常 |
氯氮平 | ◆ 阻断钙通道 ◆ IgE 介导的超敏反应 ◆ 左心室功能下降 | ◆ 心肌炎 ◆ 心肌病 ◆ QT 间期延长 ◆ 肌钙蛋白升高 |
锂盐 | ◆ 乙酰胆碱酯酶活性改变 ◆ 诱导心肌肌原纤维变性 ◆ 诱导氧化应激 ◆ 干扰钙离子内流 | ◆ 心脏纤维化 ◆ 心肌细胞凋亡 ◆ 心律失常 ◆ 水肿、腹水 ◆ 房室传导阻滞 |
β2-受体激动剂 (如沙丁胺醇) | ◆ 降低 β 受体反应性 ◆ 轻微正性肌力和变时效应 ◆ 激活 Gs/cAMP/PKA ◆ 抑制 Gi/PDE | ◆ 心律失常 ◆ QT 间期延长 |
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂 | ◆ 细胞因子介导 ◆ 交感神经兴奋 ◆ 炎症因子和肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 | ◆ 外周炎症 ◆ 心功能不全 |
外用受体阻滞剂 (如噻吗洛尔) | ◆ 阻断 β 受体引起的血液动力学障碍 | ◆ 心律失常 ◆ 心肌缺血 ◆ 低血压 ◆ 肺水肿 |
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心衰患者潜在的药物相互作用
心衰患者平均服用超过五种药物，药物相互作用的发生率极高。笔者总结了心衰患者应考虑的主要重要药物-药物相互作用和其后果，应尽量避免联合用药，若无法停药，需调整剂量并密切监测。
心衰患者常见联合药物的相互作用：
联合用药 | 结果 | 推荐建议 |
ACEIs | ||
ARBs | 增加急性肾损伤、高钾血症、低血压、晕厥和跌倒风险 | 避免联用 |
ARNIs | 增加血管性水肿风险 | 避免联用 |
NSAIDs | 肾小球滤过率降低（肾血管舒张前列腺素合成减少）导致急性肾功能衰竭的风险，尤其是老年、血容量不足或正在接受利尿治疗的患者 | ◆ 尽量避免联用 ◆ 如需联用，建议适当水化、监测肾功能，给予最低治疗剂量和最短用药时间 |
螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶 | 增加高钾血症风险，尤其是慢性肾衰竭患者 | 在启动治疗前评估肾功能（肌酐清除率），以确定最小有效剂量，并定期监测血钾 |
别嘌呤醇 | 增加过敏反应风险（Steven-Johnson 综合征） | 如需联用，确保加强监测并调整剂量 |
DPP-4 抑制剂 | 血管性水肿风险 | ◆ 避免联用 ◆ 如需联用，确保加强监测并调整剂量 |
胰岛素 | 增加低血糖风险 | 监测血糖并调整胰岛素剂量 |
磺酰脲类 | 增加低血糖风险，与糖耐量改善，对磺酰胺剂量需求降低有关 | 监测血糖并调整磺酰脲类药物剂量 |
消旋卡多曲 | 增加过敏反应（血管神经性水肿）风险 | ◆ 避免联用 ◆ 如需联用，确保加强监测并调整剂量 |
锂盐 | 肾脏清除减少，增加蓄积风险 | 如需联用，确保加强监测并调整锂盐剂量 |
沙库巴曲/缬沙坦 | ||
他汀类 | 增强他汀类药效 | 调整他汀类剂量 |
西地那非 | 增加低血压风险 | 谨慎联用并调整西地那非剂量 |
β 受体阻滞剂（卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔、奈必洛尔） | ||
NSAIDs | 抑制肾血管舒张前列腺素合成，削弱降压效果 | ◆ 尽量避免联用或调整剂量 ◆ 开始治疗或调整治疗时监测肾功能 |
美西律 | ◆ 负性肌力效应 ◆ 自主神经功能障碍 ◆ 增加心衰失代偿风险 | 尽量避免联用 |
中枢性降压药 | 降低中枢交感神经张力、减弱血管舒张作用 | 尽量避免联用 |
神经阻滞剂 | 血管舒张作用、增加直立性低血压风险 | 监测血压并在需要时调整剂量 |
抗胆碱酯酶药 | 心动过缓 | 避免联用或根据心率情况调节 β-受体阻滞剂剂量 |
胺碘酮 | 心脏传导功能障碍、心动过缓、房室传导阻滞 | 最好避免联用或调整药物剂量并加强患者监测（心电图、心率） |
维拉帕米、地尔硫䓬 | 心脏抑制、心衰失代偿、房室传导阻滞 | 尽量避免联用 |
降糖药物 | 掩盖低血糖症状（心悸、心动过速、四肢震颤） | 尽量避免联用或密切监测血糖 |
洋地黄类 | 自主神经功能障碍（心动过缓、窦性停搏）、房室传导阻滞 | 尽量避免联用或调整剂量 |
利尿剂 | ||
NSAIDs | 利尿作用减弱、增加肾损伤风险 | 尽量避免联用 |
卡马西平 | 增加低钠血症风险 | 水化并纠正电解质失衡 |
锂盐 | 肾脏清除减少，增加蓄积风险 | 尽量避免联用或调整锂盐剂量 |
SGLT-2 抑制剂（达格列净、恩格列净） | ||
噻嗪类利尿剂/袢利尿剂 | 利尿作用增强 | ◆ 调整剂量 ◆ 监测血压 ◆ 水化并监测电解质平衡 |
硝酸酯类 | ||
西地那非 | 增加低血压风险 | 避免联用或调整剂量 |
肝素 | 排泄增加 | 调整剂量 |
地高辛 | ||
胺碘酮 | 增加地高辛中毒风险 | 避免联用或调整剂量 |
普罗帕酮 | ||
奎尼丁 | ||
排钾利尿剂 | ||
卡马西平 | 地高辛血浆浓度降低 | ◆ 治疗监督（临床表现、心电图） ◆ 将地高辛剂量减半 |
决奈达隆 | ||
伊伐布雷定 | ||
维拉帕米、地尔硫䓬 | ◆ 伊伐布雷定血浆浓度升高，增加不良反应风险 ◆ 明显心动过缓 | 避免联用 |
阿奇霉素 | 增加尖端扭转性室速风险 | 治疗监督（临床表现、心电图） |
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总结
慢性心衰急性加重是老年人住院治疗的最常见原因之一。为避免发生心衰失代偿、降低再次入院率和死亡率，提高整体生活质量，对心衰患者实施多学科管理至关重要。本文总结了可加重心衰的药物和心衰治疗中常见的药物相互作用。临床医师和药师因根据患者的疾病特点和合并症情况，进行全方位的药物管理，以改善 HF 患者的预后。
审核专家
专家点评
心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段和主要死亡原因，药物治疗在心力衰竭的临床处理中发挥着不可替代的作用。
慢性心衰的治疗重在延缓心室重构，降低再入院率和病死率，长期规范的药物治疗是基石，不同种类的能够改善转归预后的抗心力衰竭药物存在着对血压、肾功能、电解质等方面的重叠影响；而且心衰患者常多病共存，多重用药情况不可避免且非常普遍，易发生药物相互作用和不良反应，而不良的药物-药物相互作用可导致严重的临床后果，如何安全使用多种药物、避免潜在不良药物相互作用的风险是临床面临的挑战。
本文参考国内外文献对可加重心衰的常用药物以及心衰患者常见联合用药的相互作用进行总结，涵盖了常见疾病领域的用药，具有较高的参考价值。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献（向上滑动查看）
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