心律失常是心血管疾病中最为常见的疾病之一,药物治疗是心律失常治疗的基石。现将抗心律失常药物相关内容做进行总结,以供大家用药参考。
抗心律失常药物分类
抗心律失常药物种类繁多,有多种分类方法。近几年,国内外新文献增加了新分类和新药物,本文根据《抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023)》将抗心律失常药概括为以下 5 类。
01、I 类(钠通道阻滞剂)
Ia 类:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
Ib 类:利多卡因、美西律、苯妥英
Ic 类:氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪(属于 Ib 或 Ic 类)
Id 类:雷诺嗪
02、II 类(β 受体阻滞剂)
美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛、阿替洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、纳多洛尔
03、III 类(钾通道阻滞剂)
胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多非利特、尼非卡兰、索他洛尔(兼有 β 受体阻滞作用)、维纳卡兰
04、IV 类(钙通道阻滞剂)
维拉帕米、地尔硫䓬
05、其他
窦房结 If 抑制剂:伊伐布雷定
β 受体激动剂:异丙肾上腺素和肾上腺素
毒蕈碱 M2 受体阻滞剂:阿托品和莨菪类
毒蕈碱 M2 受体激动剂:洋地黄类药物
腺苷 A1 受体激动剂:腺苷
抗心律失常药物选择 [1, 2]
抗心律失常一般是先危险分层再决定方案,治疗预防兼顾,尽量减少联合用药:首选单一用药,再增加剂量,最后联合用药。
* 联合用药原则:单一药物治疗无效或剂量过大难以耐受不良反应,合并存在多种类型的心律失常,反复发作的恶性或潜在恶性心律失常,需长期抗复发治疗者,需联合用药。
注意:
1、依据药物的抗心律失常谱,当多种药物存在相似作用时,需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。
2、对于急性及血流动力学不稳定的心律失常,重点考虑药物的有效性,尽快终止或改善心律失常,必要时联合电复律。
3、慢性心律失常的长期治疗,多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性;避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物,或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。
抗心律失常药物的临床应用
01、奎尼丁
广谱,Ia 类,用于治疗合并 Brugada 综合征、早复极综合征和短 QT 综合征的心律失常或特发性室颤;由于致心律失常等不良反应,已不用于房颤和房扑。
用法用量 [2] | 试服 0.1 g,观察 2 h 如 QTc 间期延长不显著,给予 0.1~0.2 g/次,1 次/8 h |
禁忌证/注意事项 [2] | 奎尼丁晕厥多出现在服药后 72 h 内,应住院给药,注意评估疗效与 QTc 和 QRS 间期 |
不良反应 [2] | 可出现在低剂量时: 轻度包括金鸡纳反应(耳鸣、眩晕、腹泻等) 中度有呕吐、低血压、QRS 间期延长 重度有 QTc 延长及 TdP、QRS 延长 > 50%、高度房室传导阻滞或心脏骤停 |
上述用法用量来自《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》[2],在硫酸奎尼丁片(0.2 g)药品说明书 [3] 中描述的用法用量为:
成人应先试服 0.2 g,观察有无过敏及特异质反应 |
成人常用量为 0.2~0.3 g/次,3~4 次/d 用于转复心房颤动或心房扑动时: ► 第一日 0.2 g/次、1 次/2 h、连续 5 次 ► 如无不良反应,第二日增至 0.3 g/次,第三日 0.4 g/次,1 次/2 h,连续 5 次 ► 每日总量不宜超过 2.4 g ► 恢复窦性心律后改为维持量,0.2~0.3 g/次,3~4 次/d |
成人处方极量为每日 3 g(一般每日不宜超过 2.4 g),应分次给予 |
02、利多卡因
窄谱,Ib 类,其对短动作电位时程的心房肌无效,因此仅用于室性心律失常,例如用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速、室颤复苏后防止复发。
用法用量 [2] | 静推: 负荷量 50~100 mg(儿童 1 mg/kg),不经稀释,3~5 min 内静推 静滴: 维持量 1~3 mg/min(儿童每日 0.02~0.04 mg/kg) 间隔 5~10 min 可重复负荷量,1 h 内总量不超过 300 mg(4.5 mg/kg) 连续应用 24~48 h 后半衰期延长,应减少维持剂量 |
禁忌证/注意事项 [2] | 低心排血量状态、心力衰竭、70 岁以上高龄和肝功能障碍者可接受正常的负荷剂量,但维持剂量为正常的 1/2 |
不良反应 [2] | 感觉异常,语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓等,剂量过大可引起心脏停搏 |
03、美西律
窄谱,Ib 类,口服用于慢性室性快速心律失常包括室性早搏以及室速(特别是 QT 间期延长患者)。
用法用量 [2] | 推荐起始剂量为 100~150 mg/次,每 8 h 1 次 如需要,2~3 日后可增减 50 mg 儿童每日 6~15 mg/kg,分 3 次给药 |
禁忌证/注意事项 [2] | 美西律抑制传导及心肌收缩力,慎用或禁用于器质性心脏病,特别是心衰、2 度或以上房室传导阻滞及室内传导阻滞 |
不良反应 [2] | 神经系统不良反应常见,如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等 |
04、普罗帕酮
广谱,Ic 类,适用于治疗各种期前收缩,也可用于预防阵发性室性心动过速、阵发性室上性心动过速、预激综合症伴室上性心动过速、房扑、房颤等的治疗。根据中国《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》 [4] 推荐:普罗帕酮作为无缺血性或结构性心脏病且心功能正常患者复律 I 类推荐用药,对新近发生的房颤转复有效, 对持续房颤、房扑疗效较差。
用法用量 [2] | 口服: 起始量 50~150 mg/次,1 次/8 h,必要时 3~4 d 后加量至 200 mg/次 儿童体重 < 15 kg 者每日 10~20 mg/kg,≥ 15 kg 者每日 7~15 mg/kg,分 3 次给药 对 QRS 波增宽者,剂量不得 > 150 mg/次 静推: 剂量 70~150 mg(1~2 mg/kg),稀释后 10 mg/min 缓慢静推,单次最大剂量不超过 150 mg |
禁忌证/注意事项 [2] | 可能发生低血压、房扑伴 1∶1 传导 轻度 QRS 时限延长 避免用于缺血性心脏病和/或明显结构性心脏病合并心衰者 避免用于房扑的复律 |
不良反应 [5] | 不良反应较少,主要为口干、舌唇麻木 早期不良反应有头痛、头晕、闪耀,其后可出现胃肠道障碍如恶心、呕吐、便秘等 |
05、β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂为 II 类抗心律失常药物,是唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,其应用指征作为 I 类推荐的有:部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常,以及某些类型长 QT 综合征等。
β 受体阻滞剂有口服及静脉不同制剂,如果患者需要紧急处理时,更常选择静脉 β 受体阻滞剂。
(1)艾司洛尔
用法用量 [2] | 静推: 负荷量 0.5 mg/kg,1 min 内静推 静滴: 维持量每分钟 0.05~0.20 mg/kg,维持 5 min 如效果不佳,重复负荷量后将维持量增高至每分钟 0.1 mg/kg,每隔 4~5 min 可增加 0.05 mg 最大量每分钟不超过 0.2 mg/kg,连续静滴时间一般 ≤ 48 h |
禁忌证/注意事项 [2] | 出现低血压和严重心动过缓应减量或停药 可加重心衰和休克,慎用于支气管哮喘患者 漏出静脉外或高浓度给药可造成组织坏死或静脉炎症 |
不良反应 [5, 6] | 大多数不良反应为轻度、一过性 最重要的不良反应是低血压 其他罕见不良反应包括无力、抑郁、思维异常、焦虑、轻度头痛等 |
(2)美托洛尔
用法用量 [2] | 酒石酸美托洛尔: 口服,25~100 mg/次,1 次/12 h 儿童每日 0.5~2 mg/kg,分 2 次给药 琥珀酸美托洛尔缓释片: 47.5~190.0 mg/次,1 次/d 较小剂量起始,逐步加量 酒石酸美托洛尔注射液: 5 mg/次,稀释后静推,每 5 min 可重复 1 次,最大剂量 15 mg |
禁忌证/注意事项 [2] | 长期和大量用药后如需停药,应在 1~2 周内逐渐减量再停药 |
不良反应 [5, 6] | 常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等 |
(3)普萘洛尔
用法用量 [2] | 口服起始量 10 mg/次,1 次/8 h 儿童每日 0.5~1 mg/kg,分 3 次给药 根据反应性增减剂量至最大可耐受剂量 |
禁忌证/注意事项 [2] | 长期大剂量服用后停药应缓慢减量 禁用于支气管痉挛、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、低血压或休克患者 |
不良反应 [5, 6] | 可出现眩晕、神智模糊(尤见于老年人)、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应 头昏(低血压所致) 心率过慢(< 50 次/min) 较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭 更少见的有发热和咽痛(粒细胞缺乏)、皮疹(过敏反应)、出血倾向(血小板减少) |
(4)比索洛尔
用法用量 [2] | 2.5~10.0 mg/次,1 次/d 小剂量起始,逐步增加至可耐受的较大剂量 |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于心原性休克、急性失代偿性心衰、2 度以上房室传导阻滞和窦房结功能不全 慎用于肝肾功能不全及与非二氢吡啶类钙阻滞剂合用 |
不良反应 [5, 6] | 可引起低血压或加重周围动脉疾病 诱发支气管痉挛或哮喘少见 |
(5)阿替洛尔
用法用量 [2] | 口服起始量 12.5~25.0 mg/次,2 次/d |
禁忌证/注意事项 [2] | 加重外周循环障碍,与利血平和钙通道阻滞剂合用有叠加效应 |
不良反应 [5, 6] | 最常见的不良反应为低血压和心动过缓 其他反应可有头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、脱发、血小板减少症、牛皮癣样皮肤反应、牛皮癣恶化、皮疹及干眼等 |
06、胺碘酮
广谱,III 类,胺碘酮能转复窦律和控制房颤心室率,短期应用安全性较好,但起效时间较迟。
根据《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》 [4] 推荐:胺碘酮为缺血性和/或结构性心脏病患者复律的 I 类推荐用药;对于血流动力学不稳定或 LVEF 显著降低的患者,可考虑静脉使用胺碘酮以紧急控制心室率。
用法用量 [4] | 口服: 起始剂量 600~800 mg/d,分次服用,总负荷为 10 g 后续剂量 200 mg qd 静脉: 起始剂量 5~7 mg/kg,1~2 h 以上 后续剂量 50 mg/h 24 h 最大剂量不超过 1 g |
禁忌证/注意事项 [4] | 静脉用药期间注意低血压、肝损害、心动过缓、静脉炎等不良反应 长期应用时注意甲状腺功能、肺毒性、肝损害等不良反应 甲亢患者仅在无其他选择时才考虑使用 |
不良反应 [5] | 可能出现角膜微沉积、甲状腺激素水平异常、睡眠障碍、头痛、梦魇、感觉、运动或混合性外周神经病变、血清转氨酶增高、凝血异常、良性胃肠道异常(恶心、呕吐、厌食和便秘)、乏力、震颤、不自主运动、步态异常/共济失调或其他锥体外系症状 |
07、索他洛尔
兼有 II 类及 III 类抗心律失常药物的特性,用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗。
用法用量 [2] | 口服: 每次 40~80 mg,2 次/d 如 QTc < 500 ms,可每 3 d 增加剂量,每次增加 40~80 mg 儿童每日 2~8 mg/kg,分 2 次给药 如 QTc ≥ 500 ms,或较用药前增加 60 ms,需减量或停药 |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于心功能不全、明显左心室肥厚、低钾、支气管哮喘及肌酐清除率 < 50 mL/min 的患者 需定期监测血钾和肌酐清除率 |
不良反应 [6] | 心动过缓、低血压、支气管痉挛 可有乏力、气短、眩晕、恶心、呕吐、皮疹等 严重不良反应是致心律失常,可表现为原有心律失常加重或出现新的心律失常,严重时可出现扭转性室速、多源性室速、心室颤动,多与剂量大、低钾血症、QT 间期延长、严重心脏病变等有关 |
08、伊布利特
新型 III 类抗心律失常药物,主要用于快速转复心房颤动和心房扑动。
与传统转复药物(胺碘酮,索他洛尔等)相比,伊布利特有较好的转复率,尤其是心脏手术后 3 个月内新发生的房扑转复。
用法用量 [2] | 静推: 成人体重大于 60 kg 时 1 mg/次,低于 60 kg 时每次 0.01 mg/kg,缓慢静推 10 min 必要时用药 10 min 后,可重复前述剂量 1 次 |
禁忌证/注意事项 [2] | 心房颤动终止则立即停用 肝功能及肾功能不全者无需调整剂量 用药前 QTc > 0.44 s 不宜应用 用药中应监测 QTc 变化,用药后心电监护时间不应少于 4 h,并应配备心肺复苏设备,LVEF 较低者应避免使用,并且用药前应监测血钾及血镁水平 |
不良反应 | 出现与心血管系统有关的副作用,包括连续性多形性室性心动过速和间歇性多形性室性心动过速 |
09、决奈达隆
III 类,同时具有 I、II、IV 类抗心律失常药物的某些作用,为多离子通道阻滞剂,用于心房颤动患者维持窦性心律的治疗。
用法用量 [2] | 口服 400 mg/次,2 次/d,固定剂量 |
禁忌证/注意事项 [2] | 经肝代谢,需定期检测肝功能 禁用于 QTc 间期延长或使用延长 QT 间期药物的患者 也禁用于 HFrEF 或永久性房颤,可能增加病死率 与洋地黄、β 受体阻滞剂、华法林合用时,需要减少这些药物的剂量 增高口服抗凝药血药浓度,需慎重合用或调整抗凝药的种类和剂量 |
不良反应 [7] | 常见不良反应包括胃肠道症状(腹泻、恶心、呕吐等)、QT 间期延长、肝脏损伤等 |
10、非二氢吡啶类 CCB
IV 类,包括维拉帕米和地尔硫䓬,可用于控制房颤和房扑的心室率,终止阵发性室上速。
(1)维拉帕米
用法用量 [2] | 口服: 初始剂量 40~120 mg/次,1 次/8 h 儿童每日 4~8 mg/kg,分 3 次给药 可逐渐增加剂量 长期服用可使用缓释剂型,每次 240 mg,1 次/d 静推: 终止室上速和特发性室速,每次 2.5~5.0 mg 或 0.075~0.150 mg/kg,注射时间 2~5 min 间隔 15~30 min 可重复 1 次 最大剂量 20 mg |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于心功能不全和房颤合并预激 可引起心动过缓、传导阻滞、便秘等 不建议与 β 受体阻滞剂合用 禁用于 1 岁以下婴儿 |
不良反应 [5] | 便秘、眩晕、轻度头痛、恶心、低血压、外周水肿、皮疹、乏力 心悸、窦性心动过缓、房室传导阻滞、充血性心力衰竭 转氨酶升高,伴或不伴碱性磷酸酶和胆红素的升高,这种升高有时是一过性的,甚至继续使用维拉帕米仍可消失 |
(2)地尔硫䓬
用法用量 [2] | 口服: 初始剂量 30~90 mg/次,普通片 3~4 次/d,缓释片 1 次/d 根据疗效调整剂量,最大剂量 360~540 mg/d 静推: 负荷量 15~25 mg(0.25 mg/kg),注射时间 2 min,15 min 后可重复给药 0.35 mg/kg 静滴: 维持剂量 10 mg/h,最大维持剂量 15 mg/h,一般维持时间 < 24 h |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于预激综合征合并房颤、心功能不全、病态窦房结综合征或房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、急性心肌梗死和心原性休克患者 与 β 受体阻滞剂合用时不良作用增加 |
不良反应 [5] | 常见浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力等 |
11、腺苷
该药是一种内源性嘌呤核苷,用于终止房室与房室结折返性心动过速,部分房速和右心室流出道特发性室速。
用法用量 [2] | 6 mg/次,尽可能接近心脏部位于 1~2 s 内快速静推,使用生理盐水快速冲洗注射管道 1~2 min 内无效可再静推 12 mg 最大剂量 18 mg |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于窦房结功能不全、房室传导阻滞和高反应性气道疾病 缓和心脏停搏可予心脏按压 |
不良反应 [5] | 不良反应常见,如呼吸困难、胸闷等,持续时间仅数秒 也可引起一过性窦缓、窦性停搏及传导阻滞,诱发房颤罕见 |
12、洋地黄类药物
洋地黄类药物是 Na+- K+- ATP 酶抑制剂,用于终止室上性心动过速或控制心房颤动的心室率。
药物 | 地高辛 | 去乙酰毛花苷 (西地兰) |
用法用量 [2] | 口服: 维持量 0.125~0.250 mg,1 次/d 静脉: 0.25~0.50 mg,5% 葡萄糖液稀释后静推,之后可每 4~6 h 给予 0.25 mg,每日总量 < 1 mg | 未口服洋地黄者:首次剂量 0.4~0.6 mg 稀释后静脉注射,无效者可于 20~30 min 后再次给予 0.2~0.4 mg,每日最大剂量为 1.2 mg 若已口服洋地黄:首次剂量一般为 0.2 mg,以后酌情增加 |
禁忌证/注意事项 [2] | 禁用于预激综合征合并房颤/房扑、房室传导阻滞、窦房结功能障碍、肥厚性梗阻型心肌病、室速或室颤、心肌梗死急性期、缩窄性心包炎或二尖瓣狭窄伴窦律患者 | |
不良反应 [8] | 消化道症状: 厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛,常为中毒先兆 视觉异常: 视物模糊、黄视、绿视等,视觉异常为中毒先兆,发现后需及时停药 心脏表现: 是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应,各种心律失常均可出现 神经系统症状: 头痛、头晕、失眠、昏睡、谵妄等 |
审核专家
专家点评
药物治疗是心律失常治疗的基本手段,抗心律失常药物众多,发展快速,如何正确应用抗心律失常药物,达到最大效益并规避风险,是治疗时需要关注的重点。
本文参考《心律失常合理用药指南》等文献对抗心律失常药物的分类,临床应用、不良反应,用药原则等进行总结。
临床应用时需基于患者特征、各种药物特点及不良反应、心律失常的原因等综合考虑,权衡利弊,明确心律失常的治疗终点所在,个体化选择合适的药物,并注意用药剂量和方法,达到规范治疗的目的。
参考文献(向上滑动查看)
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[3] 硫酸奎尼丁片(0.2 g)药品说明书. 上海信谊天平药业有限公司
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