纳差乏力消瘦3月,夜尿增多1月

2006-08-19 00:00 来源:丁香园 - 肾脏泌尿专业讨论版 作者:beatingheart 等
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网友[beatingheart]提供病例如下:

患者男性27岁,汉族,已婚,司机。

主诉:
纳差乏力消瘦3月,夜尿增多1月。

现病史:
患者3月前左肩部外伤后觉肩背部疼痛,间断口服芬必得及头孢拉定治疗(芬必得每日1片共用2月余)。患者自觉食欲不佳,周身乏力,伴心慌,偶有气短,活动后加重。肩背部疼痛持续存在,偶伴肋骨及腰部酸痛。小便次数较前增多,约10次/日,伴尿急,偶有尿道口疼痛,无尿色变红或尿中泡沫增多,无发热、腹胀、恶心、呕吐,无胸痛、咳嗽咳痰或咯血,未规律诊治。1月来夜尿增多,3-4次/夜,同时自觉口渴,饮水较多。20余天前无明显诱因出现腹泻,不成形,偶有稀水样便,未服药治疗持续10余天自行好转。3周前曾自服中药(汉桃叶片)及双氯芬酸止痛治疗约2周(具体不详)。1周前患者至外院就诊,查血Hb 60g/L,尿PRO(2+),血肌酐 1210umol/L,BUN 25.0mmol/L。5天前患者于我院门诊就诊,复查血常规:WBC 15.05×109/L,N 82.5%,Hb 61g/L,PLT 359×109/L;尿常规PRO 0.75g/L,血肌酐CR 1196umol/L,BUN 27.03mmol/L;血蛋白电泳可见M蛋白(9%)。超声:左肾12.0X5.4X4.5cm,右肾11.9X5.9X3.3cm,皮质回声增强,膀胱壁毛糙。今晨患者无明显诱因恶心呕吐1次,呕吐物为早饭。此次为进一步诊治入住我院。
患者自发病以来,精神可,食欲差,睡眠欠佳,无口腔溃疡、皮疹、光过敏、肌肉关节疼痛、脱发、雷诺现象、口干、眼干、听力及视力变化,大、小便如前述,体重3月来降低9公斤。

既往史:
否认肝炎、结核等传染病史,否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史,否认手术史及输血史,食物及药物过敏史。预防接种史不详。

个人史:
生于吉林,从事司机工作,否认疫水接触及地方病地区居住史,否认放射性物质接触史。吸烟8年,15支/天,饮白酒2两每周2次共7-8年。已婚,育有1子,配偶及子女体健。

家族史:
祖母患糖尿病,否认相关疾病家族史及家族遗传病史。

体格检查:
T 36.5℃,P 96次/分,R 18次/分,BP 120/70mmHg, Wt 57.5kg,Ht 168cm。
皮肤粘膜无黄染,无色素沉着及脱屑,双侧颌下各可及1粒黄豆大小淋巴结,质软,活动可,无压痛,余全身淋巴结未触及。眼睑无浮肿,结膜苍白,咽无充血,双扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界正常,心率96次/分,律齐,心尖部可及II/6级收缩期吹风样杂音,无明显传导。腹软无压痛,肝脏肋下三指可及,质软无触痛,脾肋下未及,移动性浊音(-),双肾区无叩痛。关节无畸形红肿,双下肢无浮肿。

辅助检查:
2006-8-2
血常规:WBC 17.2×109/L,N 82.6%,Hb 60g/L,PLT 439×109/L;
尿常规:PH 5.0,尿比重1.010,BLD (-),PRO(2+),LEU 27.2/uL;
肾功能:CR 1210umol/L,BUN 25.0mmol/L;
超声:左肾11.3X4.8cm,右肾10.8X4cm,双肾实质回声增强,膀胱壁不均匀增厚。
2006-8-4
血常规:WBC 15.05×109/L,N 82.5%,Hb 61g/L,PLT 359×109/L;
尿常规:PH 5.0,尿比重1.013, BLD 150Ery/uL,PRO 0.75g/L,LEU(-);
肝功能:正常;
肾功能:K 5.94mmol/L,CR 1196umol/L,BUN 27.03mmol/L;
血脂:TG2.24mmol/L,LDL-C 1.86mmol/L,余正常;
CRP:10.3mg/L;
血涂片:红细胞、白细胞、血小板形态大致正常;
血蛋白电泳:ALB 53.9%,α1 6.7%,α2 11.8%,β1 6.2%,β2 6.5%,γ 12.9%,A/G 1.17,可见M蛋白(9%);
超声:左肾12.0X5.4X4.5cm,右肾11.9X5.9X3.3cm,皮质回声增强,膀胱壁毛糙。
2006-8-8
血常规:WBC 17.39×109/L,N 81.2%,Hb 62g/L,PLT 407×109/L。
2006-8-9
血气分析:PH 7.37,PO2 96mmHg,PCO2 34mmHg,HCO3 19.7 mmol/L,SO2 97%;
肾功能:K 4.51mmol/L,Ca 2.62mmol/L,CR 1174 umol/L,BUN 22.12mmol/L,Glu 7.2mmol/L。

网友[songshanlan1979]分析如下:

该病例比较复杂:
1 完善检查。先从简单作起,摄颅骨,肋骨,胸要椎,骨盆,股骨x片。看有没有骨损坏,骨质破坏,溶骨,病理性骨折等等。必要时行CT,核磁,骨扫描。
查骨髓,重点看骨髓中浆细胞比例形态。查血蛋白电泳。其次可行肾穿刺最终明确肾脏病理类型。
2 个人觉得如果发现溶骨病变,结合血蛋白电泳,肾功能,血常规,及临床症状多发骨髓瘤是可以确诊的。
3 目前治疗首先要血液透析,输血,加强抗感染治疗。如果确诊多发骨髓瘤则在上述治疗基础上化疗。
4 患者预后较差,最终死于感染,全身衰竭,和转为急性白血病死亡。
5 服用非甾体类抗炎药和中药可能加重肾功能衰竭进展,但不一定是原发病。

网友[zhoufudemacau]分析如下:

此病人系青年男性患者,其临床特点如下:
1、骨痛伴消瘦三个月
2、曾有服用NSAID药物史2个月
3、出现夜尿多一个月,发现肾功能衰竭一周,少量蛋白尿。双肾脏增大。无高血压。
4、重度贫血合并白细胞及血小板增多
5、CRP接近于正常
6、有M带

诊断与鉴别诊断:根据以上特点诊断ARF明确。临床无肾前性及肾后性肾衰证据,可除外;肾炎表现不突出,因此由肾炎及血管炎导致的ARF可能性不大;此病人肾小管功能损害表现突出,因此高度怀疑是肾小管间质疾病导致的ARF。结合患者有骨痛及M带,由多发性骨髓瘤导致的ARF(管型肾病)可能性极大,但不能除外由NSAID导致的ARF。

建议作如下检查:
1、腰椎、骨盆及头颅的X光片--了解有无溶骨性改变
2、ANCA除外血管炎
3、血尿免疫固定电泳
4、尿蛋白定量
5、尿培养除外感染
6、肾活检

治疗:血液透析,明确诊断后对因治疗。

网友[beatingheart]补充病史如下:

入院后最新的辅助检查:
血常规:WBC 17.39×109/L↑,N 81.1%↑,Hb 64g/L,PLT 384×109/L↑,网织红细胞百分比 1.58%。
尿常规:尿比重1.015,BLD 80Ery/uL,PRO 1.0g/L,LEU 70Cell/uL,PH 6.0,尿沉渣镜检:异型RBC 30%,WBC 344/uL;
肝功能:正常;
肾功能:K+ 4.94mmol/L,P 2.68mmol/L,Cr 1144umol/L↑,BUN 24.60mmol/L↑,Glu 3.5mmol/L;
血脂:TCHO 3.72mmol/L,TG2.71mmHg↑,HDL-C 0.95mmol/L,LDL-C 1.93mmol/L;
超敏CRP:>10mg/L↑;
腺苷脱氨酶:43.2U/L↑;
血沉:31mm/h↑;
凝血功能:正常;
乙肝:HBSAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+);
HIV、RPR、HCV抗体:(-);
免疫球蛋白:IgG 4.47g/↓L,IgA <0.275g/L↓,IgM <0.174g/L↓;
血轻链:血轻链KAP 312mg/dL↓,血轻链LAM 2180mg/dL↑;
血蛋白电泳:α1 6.3%↑,α2 11.3%↑,β2 8.5%↑,可见M蛋白(9.2%);
血PSA:正常;
胸部正侧位片:心、肺、膈未见明显异常。

患者入院后予颈内静脉插管,已经进行一次诱导透析,骨穿也作了,估计下周出结果。


网友[xuely2539]分析如下:

一、诊断:首先我个人意见此病例由多发性骨髓瘤导致急性肾衰可能性还是有的,但依据不足,因为:虽有M蛋白(9.2%),但免疫球蛋白:IgG 4.47g/↓L,IgA <0.275g/L↓,IgM <0.174g/L↓;血沉轻度增加:31mm/h↑; 血γ 12.9%;胸部正侧位片:心、肺、膈未见明显异常。血常规:WBC 17.39×109/L↑,Hb 64g/L,PLT 384×109/L↑,当然也不能完全排除多发性骨髓瘤。还是等骨穿结果再说吧。如有可能,建议作肾穿(有指征 ,肾脏还未缩小)、血涂片;也可能是慢肾衰急性发作。

二、另外血管炎、多发性骨髓瘤多见于老年人,也不符合。建议作尿本周氏蛋白检查,腰椎、骨盆及头颅的X光片--了解有无溶骨性改变。

三、暂时做血透度过急性期,尽快明确诊断。


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编辑: chen281

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