一、临床背景
时下的降脂治疗方案，尤其是他汀类药物，对预防心血管事件是有效的，而且也有助于在全球范围内大幅度地降低患病率和死亡率。但是，仍有许多有着高心血管风险患者的血脂不尽人意。
根据一个名为“跟着指南走”数据库的分析研究可知，因冠脉疾病而入院的患者的平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL）水平分别为105 mg/dL和40 mg/dL。
该研究发表于美国心脏学杂志的2009年6月刊上，也阐述了这样的事实：只有17.6%的研究队列的LDL胆固醇水平低于70mg/dL。此外，只有21.1%的患者在入院前接受过降脂治疗。高LDL的危险因素包括女性、无糖尿病和急性冠脉综合征的临床表现。
毫无疑问，当下心血管事件的治疗不力与指南众多造成的困惑脱不开干系。为此，由美国心脏病学会（ACC）所主办的专家组会议对当下的指南进行审核，旨在明确各种各样的推荐内容，为临床医生提供能够放心直接使用的临床指南，以便为广大患者提供更好的护理。
二、研究概要及展望
就在去年十一月份，ACC和AHA公布了一个关于胆固醇治疗的新临床指南，所推荐的内容具有重大里程碑意义。但是在成人治疗专家组III（ATPIII）和国家胆固醇教育专家组指南出台8个月后，临床医生们仍然困惑不已，无从下手。
加上新发布的指南有所改动，以及来自其他国家的临床指南的混淆，使得胆固醇的治疗困难重重。
鉴于时下的困扰和争议，Pamela Morris博士及其同事整理了LDL相关风险治疗方案的临床实践指南，并在美国心脏病学会期刊上发布了一篇最新的相关临床综述。
综述中总结了许多振奋人心的临床指南，分别来自不同的协会如ACC/AHA指南、欧洲心脏病协会/欧洲动脉硬化协会、加拿大心血管协会和国际动脉粥样硬化协会等，也有针对女性、儿童和青少年的血脂治疗指南，还有针对糖尿病或慢性肾病的患者的临床指南。目的是帮助临床医生分清指南之间的异同。
Morris指出，目前的临床医生谈及新旧指南时，大部分人都表示会坚持原有的推荐内容。想要改变这种思维，并非易事。希望被本文可以帮助他们进一步了解以往的指南，并明白新指南“新”在哪里，以及推行新指南的必要性，促使他们在临床实践中补充应用新指南的推荐内容。
1、2013年11月推出的ACC/AHA指南
ACC/AHA指南推荐了他汀类药物的四个主要的初级和次级预防患者组。这4个组之所以被选中，是因为随机对照试验表明治疗的好处优于不良事件的风险，其包括：
（1）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者
（2）LDL胆固醇水平≥190 mg/dL的患者，如家族性高脂血症患者
（3）年龄为40岁到75岁的糖尿病患者或LDL胆固醇水平介于70和189 mg/dL但无ASCVD的患者
（4）无ASCVD或糖尿病但LDL胆固醇水平介于70 and 189 mg/dL的患者，和有近10年ASCVD风险≥7.5%的患者
该指南也建议根据患者本身的风险因素，选择中等或高剂量的他汀类药物治疗。比如ASCVD的患者应采用高剂量的他汀类药物治疗，可以考虑给予80mg的阿伐他汀或40mg的瑞舒伐他汀，从而使得LDL胆固醇水平降低50%。
Morris指出，尽管最新的ACC/AHA临床实践指南废弃了特定的治疗目标，但和其他指南一样，LDL仍是治疗的目标。然而，大多数指南仍根据患者风险因素继续治疗特定的LDL目标，对某些患者身还采用低剂量的他汀类药物治疗。这已然不符合时下最新的治疗观念。
2、新的风险评估方式
当2个不相干的研究人员发布报告称过去用于评估10年ASCVD风险的算法高估了75%到150%，使得ACC/AHA指南的推行相当困难，除了一些敢于冒险的医师相信新指南，并用他汀类药物治疗患者，尤其是那些无ASCVD的患者。新的风险评估方式与明翰危险分数评估截然不同，而且是由一个曾经主编过2013年指南的ACC/AHA专家组制定。
Morris认为采用新的风险评估方法是非常有必要的。几十年来，不管是10年风险还是终生风险评估，我们都重复不断地用明翰危险分数评估。而新的风险评估方式也确实存在局限性，仅限于非西班牙裔白人和非西班牙和非洲后裔美国人。
总的来说，不同的指南使用不同的风险评估方式是有意义的。只是这些方式需要适用人群中进行测验和验证。
3、血脂异常的其他形式
Morris博士指出，老的ATP III指南着重如何治疗大多数形式的血脂异常，包括对患者采用他汀类药物加上降LDL药物治疗，如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、降血脂辅助疗法或更新的药物治疗。2013年的ACC/AHA指南已被简化，并着重管理由LDL胆固醇诱发的ASCVD风险。
然而，美国临床内分泌医师协会和美国国家脂质协会公开表示不支持ACC/AHA指南，而且建议协会内的成员都采用他们自己的临床指南来诊治胆固醇和CVD风险相关的疾病。
尽管Morris也说不清楚为什么这两个协会不认可2013ACC/AHA指南，她怀疑他们仍然坚信将血脂降得越低越好。ACC/AHA指南着重随机对照临床试验，但是临床的治疗血脂异常专家们则借鉴了所有的证据，包括动脉粥样硬化相关的动物和病理生理学研究，而这些研究往往认为LDL胆固醇越低越有利于减少心血管事件。
三、临床意义
大多以往的指南建议胆固醇治疗需要根据血清的LDL胆固醇水平而定。相反，最新的ACC/AHA指南推荐治疗需要根据患者的心血管风险状况，大多数处于风险中的患者理应接受中等或高强度的他汀类药物治疗。
然而，该指南也存在一些局限性。其不适用于＜40岁和＞75岁的人、除了非裔美国人的其他种族和族裔群体、有着其他状况如CKD的患者。
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