腹水诊断现状与新进展

2006-05-10 00:00 来源:丁香园 作者:nanchang
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五. 常见腹水的诊断现状和进展

漏出性腹水常见病因:

    肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等 。

漏出性腹水实验室检查特点 :

1、漏出液常淡黄清亮,偶为假乳糜性,静置后不凝固,比重<1.018,Rivalta试验反应阴性,蛋白定量<30g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5,细胞计数<100×106/L,以淋巴细胞和间皮细胞为主。

2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念,即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值,是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水,SAAG<11g/L则为非门脉高压性腹水,其诊断准确率达到92-100%,敏感率94-97%,特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。腹水总蛋白>25g/L,且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari综合征或心源性腹水,但随着肝硬化加重,其腹水总蛋白浓度可<25g/L。

渗出性腹水常见病因:

    结核性腹膜炎、恶性肿瘤(男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主,女性以卵巢肿瘤居多)、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎以及霉菌性、寄生虫性疾病。

渗出性腹水实验室检查特点:

1、渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重>1.018,Rivalta试验反应阳性,蛋白总量>30g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水,腹水淀粉酶升高,常大于1000U/L。胆汁性腹水或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120μmol/L,腹水/血清胆红素比值>1。

2、细胞计数>500×106/L,细胞种类多,以中性粒细胞为主见于化脓性腹膜炎和结核性腹膜炎早期;以淋巴细胞为主多见于慢性炎症,如结核、梅毒及肿瘤性腹水;嗜酸性粒细胞增多可见于气胸、血胸、过敏性疾病和寄生虫所致的积液;炎性腹水,除中性粒细胞升高外,常伴有组织细胞出现;浆膜受刺激或受损时,间皮细胞升高;狼疮性腹水可查见狼疮细胞。

3、ADA是嘌呤碱分解酶,在T细胞中活性较强,ADA>33/L可诊断结核性腹膜炎,准确率为98%,敏感性和特异性分别为94%和92%。

混合性腹水常见病因 :

    由于两种或两种以上病因导致的腹水,最常见的病因是漏出性腹水合并感染。

混合性腹水实验室检查特点 :

    外观多混浊,也有淡黄或透明,少数病人为血性腹水,Rivalta试验多为阳性。肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎时,腹水白细胞>500×106/L,多型核白细胞>50%,腹水培养有致病菌生长或涂片阳性可以确诊;腹水PH值<7.30,动脉血和腹水的PH梯度>0.1,腹水乳酸盐>0.63mmol/L,ADA升高,腹水鲎试验阳性。

血性腹水常见病因 :

    消化系统疾病如结核性腹膜炎、肝硬化、原发性肝癌,其他系统恶性肿瘤腹膜转移,血液病,妇科肿瘤,慢性肾功能不全,红斑狼疮等都可引起血性腹水。

血性腹水实验室检查特点 :

    腹水中红细胞计数>10×109/L称为血性腹水。癌性腹水红细胞常>100×109/L或红细胞与白细胞比值>10。

乳糜性腹水常见病因 :

    炎症:包括丝虫病、结核、胰腺炎等;肿瘤:恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因,其中50%为淋巴瘤;0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水;其他原因包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等。假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏,从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。

乳糜性腹水实验室检查特点:

1、Jahsman所描述过的乳糜特点现在仍然适用,包括:牛奶样外观、静置后有乳酪膜,没有沉渣,碱性,比重>1.012,总蛋白>3%,A>G,加入乙醚后腹水变清,SAAG较低,苏丹Ⅲ染色有脂肪球,脂肪含量0.4-4%,总固体量>4%,甘油三酯水平是血浆的2-8倍,这是诊断的主要指标。

2、假性乳糜性腹水比重<1.012,静置后无乳酪膜,有沉渣,磷脂酰胆碱含量高,脂肪含量微量,总固体量<2%,蛋白含量0.1-3%,G>A,加入乙醚后无变化。

癌性腹水常见病因 :

    包括腹膜原发性肿瘤和各种转移癌。

癌性腹水实验室检查特点:

    癌性腹水的检查方法多样,研究进展很快。

1、癌性腹水比重>1.018,ASLR≥0.5,SAAG<11g/L,FA>500μg/L,溶菌酶<2.3mg/L,FDP(纤维蛋白降解产物)、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外,钙粘附素、整合素、选择素、FN、LN、总巯基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也有应用。

2、肿瘤标记物 CEA(癌胚抗原)的检测已被广泛应用,CEA为大分子物质,在血液中易被降解,恶性腹水中CEA较血中高。CEA与CA50、CA19-9联合检测以及CEAmRNA检测均能够提高诊断的敏感性。CEA>5ng/ml提示恶性腹水,胆固醇>1.21mmol/L时肿瘤的可能性大,二者联合检测可将诊断准确率提高到88%。CA(糖类抗原)是肿瘤表面的抗原,其中具有代表性的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。单一指标的诊断准确率、敏感性和特异性均不理想,联合检测多个指标有更高的诊断价值。

3、端粒酶:端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征,端粒酶阳性对鉴别良、恶性腹水的敏感性和特异性分别为76%和95.7%,诊断效能优于CEA 。

4、VEGF(血管内皮生长因子) VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有显著性升高,它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高60倍以上。对于良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移,特别是卵巢癌的诊断有重要价值 。

5、细胞学检查:①核仁组成区嗜银染色(Ag-NOR):在正常或良性病变的细胞核内,Ag-NOR颗粒少,中等大小,形态规则的圆形或椭圆形;在恶性肿瘤细胞核中,Ag-NOR颗粒增多,大小不一,形态欠规则,因此,Ag-NOR可鉴别良恶性腹水细胞。
②腹水DNA、染色体检查:应用流式细胞仪可以检测腹水细胞DNA多倍体及DNA含量,恶性腹水中细胞DNA含量和DNA多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技术:发展迅速,利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源。

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