导语：他汀类药物已被证明可有效降低 「坏胆固醇」（低密度脂蛋白胆固醇），治疗心血管疾病。但有一个重要的问题是：服用他汀类药物的高危患者，即便他们的「坏胆固醇」已经很低，心血管事件发生的风险依然很高，那么进一步降低「坏胆固醇」是否更有益？如果他汀类药物加上另一种药物——依折麦布之后，「1+1」的治疗效果如何？
一项历时 9 年、包括 18144 名患者的大型国际研究——IMPROVE-IT 研究显示：相较于辛伐他汀单药治疗，两者联用可显著地减少高危患者严重心血管事件的发生。
2014 年 11 月 17 日，在芝加哥举办的美国心脏协会学术会议上公布了 IMPROVE-IT（全名《进一步降低终点事件：葆至能 ®（依折麦布辛伐他汀片）疗效国际试验》）的研究结果。该试验结果呈阳性，达到主要和所有的次要复合疗效终点。
关于 IMPROVE-IT
IMPROVE-IT 是一项国际性、多中心、随机、双盲、活性对照组试验，共入组 18144 名急性冠脉综合征高危患者，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型急性心肌梗死和 ST 段抬高型急性心肌梗死患者。这项国际大型研究旨在探索：依折麦布联合他汀类药物把低密度脂蛋白胆固醇降至 70 mg/dl 以下，是否会进一步减少心血管事件的发生？
在他汀基础上加用依折麦布是否有心血管终点获益？研究的主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。
IMPROVE-IT 达到主要疗效终点，葆至能 ®降低高危患者的心血管事件风险
在 IMPROVE-IT 研究进行的 7 年间，32.7% 服用葆至能 ®（依折麦布辛伐他汀片）的患者和 34.7% 服用辛伐他汀单药的患者出现了主要终点事件（相对风险比危险比 0.936，p = 0.016）。两组患者 1 年内的平均低密度脂蛋白胆固醇分别为 53 mg/dl 和 70 mg/dl，表明葆至能 ®组患者的相对风险降低了 6.4%，这与之前他汀类药物研究所设定的治疗效果相一致。
降胆固醇水平低于 70 mg/dl 意义重大
在 1 年间，葆至能 ®组的平均低密度脂蛋白胆固醇水平为 53 mg/dl，辛伐他汀组为 70 mg/dl，组间差异为 17 mg/dl。IMPROVE-IT 研究始于 2005 年，在当时的美国，对于急性冠脉综合征患者和被认定有极高心血管事件风险的其他组患者，低密度脂蛋白胆固醇目标水平为<70 mg/dl。
在研究开始时，平均基线低密度脂蛋白胆固醇约为 95 mg/dl。未接受他汀治疗的患者（约 2/3）平均基线低密度脂蛋白胆固醇为 101 mg/dl，既往接受过降脂治疗的患者在入组时平均基线低密度脂蛋白胆固醇为 80 mg/dl。
该研究联合主席哈佛大学医学院 Eugene Braunwald 博士和杜克大学 Robert Califf 博士表示：「IMPROVE-IT 研究证明，在使用他汀类药物的同时加用依折麦布，可以进一步减少心血管事件的发生，并首次直接证明了非他汀类药物的降胆固醇效果，也说明了更大程度降低胆固醇水平的重要意义。」
默沙东实验室总裁 Roger Perlmutter 博士说：「我们相信 IMPROVE-IT 研究为获得低密度脂蛋白胆固醇水平与心血管风险的相关性证据方面做出了重要的科学贡献，我们感谢哈佛大学和杜克大学的研究人员以及参与本研究的世界各地数以万计的患者。」
AHA 芝加哥现场专家采访记录
中华预防医学会副会长、国家健康教育首席专家、著名心血管专家 北京大学人民医院 胡大一 教授
IMPROVE-IT 研究再次开创了一个历史，也是一个里程碑。第一次说明，在他汀的基础上，非他汀药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布和他汀联合使用，能够进一步改善心血管疾病预后，第一次给临床医生更多的选择，给患者更多的希望，也能使更多的患者达标。它有三个重要意义：
1、研究证实：在常规剂量他汀的基础上联合使用非他汀类药物胆固醇吸收抑制剂依折麦布，和常规剂量他汀对比，能够显著的减少主要终点事件。特别是所有缺血性事件，比如心血管死亡、非致命心肌梗死和卒中。
2、研究证实：如果我们能用现有的一些药物加上生活方式的改变，能把 LDL-C 降的更低一点，预后的改善会更加明显。
3、常规剂量他汀联合依折麦布非常安全，和常规剂量辛伐他汀 40 mg 相比，不增加横纹肌溶解的副作用，也不增加肝酶增高任何的副作用。
我相信 IMPROVE-IT 研究将毫无疑问推动指南的更新。我也希望能尽快的写中国的专家共识，因为我觉得这个研究对中国患者更有意义。众所周知，中国的患者服用高剂量他汀，肌病副作用是欧美国家的 10 倍。所以我们现在用更合理的剂量联合依折麦布，获得更大幅度的 LDL-C 的下降。这样，患者将在安全的前提下获得一个更好的结果。
北京阜外医院 李建军 教授
心血管医学是目前全世界医学最关注的一个方向，也是导致人类死亡最多的一个疾病。在胆固醇理论经过了一百多年的验证之后，今天因为 IMPROVE-IT 又跨上了一个新的台阶。降 LDL-C 两个药物不同机制的联合作用也会带来显著作用。
IMPROVE-IT 研究意义重大，尤其是对未来胆固醇理论的推动。在未来 LDL-C 70-50 mg/dl，甚至 50 mg/dl 以下是否还有可以下降的空间，都是值得研究的。单药使用在放大疗效作用的同时也放大不良反应，联合用药显示了安全性的优势，这将是未来的方向，一个正常的轨道。
北京协和医院 严晓伟 教授
作为一个非他汀类的调脂药物，依折麦布在他汀的治疗基础上，能够显著降低 LDL-C。IMPROVE-IT 阳性的研究结果临床意义重大。
1、证实了胆固醇理论。胆固醇在动脉粥样硬化的发生中占有的地位，以及降低 LDL-C 以后，即使使用非他汀类药物依折麦布，患者也能获益。
2、LDL-C 降到 70 mg/dl 不是最佳疗效，该研究把 LDL-C 降至 53 mg/dl，使患者进一步获益。未来在动脉粥样硬化的治疗中，LDL-C 的目标值可能会降到 50 mg/dl 左右。这对心血管疾病的治疗又是一个很大的进展。这一方面将会在未来指南中有所体现。
3、依折麦布在降低 LDL-C 的同时降低患者的临床事件 6-7%。
4、研究中可以看到像依折麦布的治疗安全性和以往在临床实践中的安全性都是能够让人接受的。
这四点将来都会在指南中有不同程度的体现。
复旦大学附属华山医院 李勇 教授
IMPROVE-IT 研究坚定了我们临床医生的信心，就是在 50 mg/dl 以上的范围内，LDL-C 的降低幅度越低越好。水平越低，获得的临床获益越是有保证。在此情况下，依折麦布首次证实，它能够获得达到这种安全、强效降脂的要求。那么从而在长期的治疗里面，就能转换成心血管事件显著的减少。
对于心肌梗死、脑卒中和心血管死亡三个硬终点达到了统计学意义的显著的降低。这是心血管临床获益里面最重要的基本保证。最硬的终点达到显著的下降是非常有价值的。
他汀联合依折麦布的治疗，能够大大的减少患者使用大剂量他汀的可能性。那么将使得更多的患者能够在安全、长期耐受的前提下，得到满意的血脂管理。
*本文中的 PPT 图片均来源于 AHA 官网
