本文为BMJ杂志11月份提供一本文为BMJ杂志11月份提供一份quiz，通过分析一例无明显诱因起病的患者，带领我们详细分析病情，并学习疾病的相关知识。
一、事实及问题
患者，白人，男性，60岁。无明显诱因出现虚脱，伴全身虚弱及不适，急诊接受治疗。患者无显著病史，无特别药物史。体格检查示高血压（187/91 mm Hg），患者既往无高血压病史。血液检查示严重低血钾（2.1mmol/L，9个月前检查正常，为4.7），及代谢性碱中毒（HCO3-38mmol/L）。血糖6.0mmol/L。
作者查房时，见该患者存在“杵状指”体征，肤色棕黑观。问诊得知患者吸烟史为60吸烟指数（相当于60年的时间每天一包），另外，因患者胸片出现疑似异常征象，嘱行进一步生化检查，并行胸部CT（图1）。
图1
那么问题来了：
1.图1的CT检查结果能告诉我们什么？
2.最有可能的诊断时什么？
3.该病的病理生理学机制是什么？
4.你认为尚需完成什么检查以确诊？
5.你建议给予该患者的治疗策略是什么？
仔细考虑下，我们下面揭晓答案
二、和学霸过过招
问题1. 图1的CT检查结果能告诉我们什么？
（1）正确答案
右肺门及右肺下叶巨型肿物，伴肺门淋巴结肿大融合。
（2）学霸分析
于右肺门及右肺下叶处可见一巨型软组织肿块，伴肺门淋巴结肿大融合（图2特别标注）。该肿物包绕右肺下叶及同侧肺脉管系统的肺段支气管。患者或存在隆突下淋巴结、胸骨上淋巴结及气管前淋巴结肿大（患者确有此类临床表现，但无远端转移）。所示CT为T4、N2、M0期。
图2 学霸用白箭头指出肿物
问题2. 最有可能的诊断时什么？
（1）正确答案
继发于肺部原发性肿瘤异位促肾上腺皮质激素分泌的Cushing综合征。
（2）学霸分析
患者存在杵状指，问诊有较长吸烟史，因而高度怀疑肺部肿瘤，且多为支气管腺癌。色素沉着、高血压和低钾血症提示促肾上腺皮质素分泌增多的Cushing综合征。这种异位促肾上腺皮质素分泌多见于肺部肿瘤，小细胞癌尤甚（事实上，2%小细胞癌患者罹患此类综合征）。
其他异位促肾上腺皮质激素分泌综合征包括甲状腺髓样癌癌、胰岛细胞癌、胸腺癌、类癌肿瘤及嗜铬细胞瘤。
问题3. 该病的病理生理学机制是什么？
（1）正确答案
由于异位促肾上腺皮质激素分泌增多而导致的Cushing综合征引起患者体内皮质醇过剩。
（2）学霸分析
能分泌促肾上腺皮质激素的肿瘤细胞起源于原发组织的神经内分泌细胞，例如远端细支气管肺癌。过多的促肾上腺皮质激素刺激肾上腺产生大量皮质醇，因而引起Cushing综合征。
多数Cushing综合征的临床表现较明显，包括近端肌肉无力、向心性肥胖、皮肤存在宽大紫纹、糖尿病及Cushing样外观。但是上述临床表现或因起病较快而不明显，且肿瘤自身也可能掩盖上述表现，例如肿瘤患者体重多降低而不是升高。
促肾上腺皮质激素是激素前体促阿片-黑素细胞皮质素原（POMC）的分解产物，POMC同时又是α黑素细胞的刺激激素。高浓度的促肾上腺皮质激素可以通过交叉反应，刺激α黑素细胞的刺激激素受体，引出褪黑色素过度生成及色素沉着。
另外，促肾上腺皮质激素也可能来源于肿瘤细胞其他POMC前体。
皮质醇除了糖皮质激素作用外，还具有盐皮质激素作用，但是通常该种作用不以发挥，因为旁分泌的羟化类固醇脱氢酶2型使其失活，故无法与相应受体结合。但是如果皮质醇过多，羟化类固醇脱氢酶达到饱和，此时就会出现该患者表现的高血压、低血钾及代谢性碱中毒。
问题4. 你认为尚需完成什么检查以确诊？
（1）正确答案
检查患者血液及尿液的皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度，需包括基线水平、低剂量地塞米松抑制试验下的水平，必要时还需行大剂量地塞米松抑制试验。
（2）学霸分析
应每日记录患者低剂量地塞米松试验下的皮质醇、促肾上腺皮质激素水平，若临床诊断不明确，需行大剂量地塞米松抑制试验——90%的异位促肾上腺皮质素分泌增多型Cushing综合征多不会因大剂量地塞米松而被抑制，而80%的垂体分泌增多型Cushing综合征恰恰相反。
但是支气管来源及类癌肿瘤来源的异位促肾上腺皮质素分泌增多可能例外，需特别注意。而一旦确定为异位促肾上腺皮质素分泌增多型Cushing综合征，应行影像学检查确定原发病变，常规方式不再赘述，生长激素抑制素显像是新兴的一种检查方式。
问题5. 你建议给予该患者的治疗策略是什么？
（1）正确答案
确诊后应切除促肾上腺皮质素分泌增多的原发灶组织，若此患者不适宜此类治疗，可考虑美替拉酮药物治疗、补充电解质、螺内酯或阿米洛利药物治疗，同时行肿瘤对症治疗。
（2）学霸分析
初期治疗包括纠正电解质紊乱及酸碱紊乱，多用螺内酯，即盐皮质激素拮抗剂。美替拉酮使肾上腺皮质11β-羟化步骤的竞争性抑制剂，可阻遏皮质醇生成，该药物可治疗高皮质醇血症，缓解症状。次选酮康唑或依托咪酯治疗高皮质醇血症。
对于此例因肿瘤而引起的Cushing综合征，可考虑化疗减少疾病负担，并降低异位促肾上腺皮质素分泌。
