2014年12月Circulation刊登了新的心电图挑战。各路英雄豪杰赶紧来应战吧。
患者65岁男性，因呼吸困难逐渐加重入急诊，伴有咳嗽、咳痰。
既往史：既往有肥胖和COPD病史。
X线检查：胸部X线检查示COPD表现，但无急性加重表现。
入院治疗：疑诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作，并开始应用抗生素、糖皮质激素和沙丁胺醇气雾剂。药物治疗几分钟后，患者心率显著增加且不规则。随后行心电图检查。
心电图检查： 
请问，该患者诊断是？
各路高手
Griffin Hospital的Larry H. Kwon住院医生：
该心电图显示房性心动过速。R-R间期不规则，120次/分。每4个QRS波群之后有一个脱落。P-P间期规整，约为150次/分。P-R逐渐间期延长，第一个P-R间期160ms，之后递增40ms，直到脱落前的280ms。是5:4的文氏现象。这种P-R间期长度不可能是快速的交界区的心动过速。心前区和下肢体导联的倒置P波表明异位P波为左心房起源。QRS波显示电轴左偏，avR导联ST段抬高1mm。Ⅱ、Ⅲ、avF导联和V3-V6的ST段压低1mm。这提示为继发于狭窄的远端LMA 。
Jerusalen Clinic的Fernando Meneses Teran主治医师：
Ⅰ、Ⅱ、avF导联无P波，提示不是窦性心率。尽管每4跳之后出现了一些长R-R间期，总体节律是规整的，约为125次/分，患者总是规律、定期地出现（一段）不规律节律，第3-4、7-8、11-12个QRS波群，心室率均为88次/分。V1的QRS波群中，出现了一个W样改变，我们可以推测来源于心房。V1导联的第二和第三个QRS波群之间，有个P波紧跟T波出现。
因此，极有可能是房性的起搏，频率约为125次/分。所以该患者可能是1:1下传的房扑或者房速。在V1导联第1和第2个QRS波群之间，可见两个心房波。R-R长间歇可能是2:1的房室传导，或者差异性传导。Ⅱ、Ⅲ、aVF 、V3 - V6导联ST压低，可以解释为前壁和侧壁心内膜下心肌缺血。
Leland Volunteer Fire/Rescue Department的Christopher A Watford医生：
12导联心电图显示规律、定期地出现（一段）不规律节律，多导联的ST-T改变，V1、V2导联的P波最易辨别，P-P间期约为400ms，P-R间期不断延长，直到漏传一个P波。心电图上可见5个P波和4个QRS波群组成的一段时期，并且这一段之后重复出现。额面电轴左偏，胸导联直到V5可见。大范围的ST-T压低和T波倒置，ST向量指向右方。电轴左偏，II和V1导联上P波倒置，avR导联上P波正向。QT间期正常。肢体导联电压偏低，Ⅰ导联电压幅度最低。我的答案是房性心动过速，5:4下传的文氏现象。心内膜下的心肌缺血很能继发于COPD的急性加重或者心动过速。
Griffin Hospital的Earl L. Baker内科医生：
148-150次/分的异位房性心动过速，5:4下传到心室，室率大约120次/分，QRS电轴为-45度、逐渐向胸前导联过渡，和COPD的表现一致。
印度Nizam's Institute of Medical Sciences的Lalita Nemani心内科医生：
心率约为100次/分，定期地出现（一段）不规律节律。每分钟P波出现的次数多于QRS波群，P-R间期逐渐延长，每5个P波合并一次未下传心室，然后恢复如前。表明为5:4下传的文氏Ⅰ型。ST断的改变轻微，可视为正常。QRS电轴正常。心动过速是吸入舒喘宁的副作用。
STAR FOR LIFE的Alfio Stuto医生：
P-P间期300Msec,QRS波群和P波分离，QRS波和R-R间期分离。心室率约为130次/分，我们能够得出房性心动过速和房室分离的诊断。考虑到患者基础疾病，不能排除房扑合并差异性下传心率。
Erasmus MC的Lennart van Gils博士：
II度房室传导阻滞伴5:4下传，文氏Ⅰ型。
标准答案建议参考Leland Volunteer Fire/Rescue Department的Christopher A Watford医生的答案。
你的答案？
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