近期Patrick B.Mark博士等人在Hypertension杂志上发表文章，文章以一个典型肾血管病性高血压为例，探讨了支架治疗对此类患者是否有益。
一、病例呈现
患者，69岁女性，因高血压和肾功能减退来医院肾病科就诊。有吸烟史。入院时血肌酐241μmol/L ，血压191/100mmHg。她的全科医生已对她进行24小时动态血压监测，没有证据支持患者为白大褂高血压。病人联合服用4种降压药物（硝苯地平长效60毫克/天，坎地沙坦32毫克/天，比索洛尔10毫克/天，和苄氟噻嗪2.5毫克/天）。一年之前血肌酐为110μmol/L。体格检查未见异常，血和尿液中蛋白均为（-）。
二、专家意见
E.L.Schiffrin医生：根据病史，患者吸烟、肾功能受损、无蛋白尿，我们应该着重考虑某些疾病。
P.B.Mark医生：诊断高度怀疑动脉粥样硬化相关的肾动脉疾病。我不认为这方面还存在争论。如果患者曾有一过性蛋白尿，我们必须排除各种各样的肾炎。我们前1天已经对患者进行了超声检查。但该检查不能确诊。
E.L.Schiffrin医生：有没有腹部血管杂音？如果有腹部血管杂音，你会怎么考虑？
P.B.Mark医生：我仔细听过这个老太太腹部，她没有腹部血管杂音。我也听了她的股动脉。她也没有股血管杂音。肾脏超声检查发现双肾不对称，左肾8.1厘米、肾皮质变薄，右肾11厘米、未见异常。结合患者的吸烟史、肾功能损害、顽固性高血压、以及超声显示的不对称双肾，我高度怀疑患者是肾血管疾病。
E.L.Schiffrin医生：你提到肾动脉狭窄，你是否看到过没有吸烟史、糖尿病等原因造成的粥样硬化性肾动脉狭窄的患者？
P.B.Mark医生：我最近刚刚接诊过类似的患者，见到40岁的不吸烟的肾动脉粥样硬化患者着实让我吃惊。患者虽然肾功能迅速下降，右肾正常大小、皮质正常给了患者一根救命稻草，通过修复狭窄的右肾动脉可以恢复患者的肾功能。
通过MRA和CTA来评估肾动脉的狭窄程度。肾小球滤过率18 mL/min/1.73 ㎡对肾组织轻度纤维化患者来说，是进行磁共振血管造影的相对的禁忌。因此，先对患者进行了预水化和CTA。CTA证实右肾动脉开口处狭窄合并钙化（带箭头），主动脉钙化和萎缩性左肾（图1）。
图1
针对患者右肾功能下降、持续性高血压、明确的动脉狭窄，对患者施行介入治疗。病人接受肾动脉二氧化碳造影与右肾动脉血管成形术，并置入肾动脉支架，没有出现并发症。图2
图2
术后患者肾功能和血压大幅改善，肌酐下降到92μmol/L， 9个月后迅速恢复正常。再一次随访是术后18个月，患者血肌酐122μmol/L、血压148/88mmHg（服用双联药物比索洛尔和硝苯地平），GFR40 mL/min/1.73㎡。
术后18个月肾功能轻微恶化，尽管我们近期没有给患者做造影检查，我们考虑恶化和近期内的支架内再狭窄有关。即使有这个小瑕疵，但是肾动脉血管成形术加支架植入术治疗动脉粥样硬化肾动脉狭窄的中期结果仍然鼓舞人心。我们将继续与患者努力合作，解决她动脉粥样硬化的其他危险因素，包括戒烟、血脂异常，进一步优化血压控制，尽力保护患者肾功能。
A.F.Dominiczak医生：你会重新造影，或者重新球囊扩张吗？
P.B.Mark医生：这就是我们想要做的。该患者是极不情愿。考虑患者之前吸烟和服用过一些药物，我们想重新造影。我们会和放射科医生讨论。因为患者之前已经放过支架，再次造影或者介入治疗都会有相当的困难。
J.-G.Wang医生：建议您先对患者进行超声检查，来看看患者肾脏的大小，先判断它目前是可逆还是不可逆的损害。
P.B.Mark医生：我认为这是非常好的建议。如果肾变得更小，或者如果皮髓质分离，则有可能地说患者应该保守或者考虑其他治疗了。
E.L.Schiffrin医生：该患者戒烟了吗？
P.B.Mark医生：尽管我们动之以情、晓之以理，患者依旧没有戒烟。
三、相关的临床进展
目前和肾动脉狭窄相关的大型临床试验ASTRAL、CORAL和STAR均没有证据表明支架置入比药物治疗更有益于患者。ASTRAL试验是全球性的随机化试验，试验有806名双侧或者单侧肾动脉狭窄患者，分别进行支架置入治疗和药物治疗，结果发现两种治疗方法在控制血压、改善肾功能和延缓肾病进程方面均没有统计学意义上的差别。
规模小一点的STAR试验，支架治疗组64人、药物治疗组76人，两组疗效差异没有意义。北美的CORAL试验，对947名患者进行43个月的随访，以死于心梗、肾病、卒中、心衰为终点事件，没有发现疗效差别。
M.De Buyzere医生：该病人适合支架植入吗？
P.B. Mark医生： 我们病人的结果很好。虽然近期的大型临床试验都没有得到很好的预期结果，但是我们的病人肾功能得到了改善，血压更容易控制。
G.L.Jennings医生：正如你刚才提到的一系列临床进展，结果没有标明支架的优越性。这也是我的问题，你还要继续进行支架置入吗？目前对此情况患者，指南的建议是药物治疗。你的这个病例展现了有的病人会获益于支架置入治疗。
大部分的临床医师同意支架植入治疗肾动脉狭窄引起的左心收缩功能不全继而导致的肺水肿。但是血压尚可以用药物控制、肾功能可以保持一定程度的患者不会受益于支架置入治疗。已经缩小的肾不可能恢复，仅仅在结构上恢复对患者并无益处。
合并心血管疾病的肾病患者存在很不不确定因素。一些高危的患者，正如该患者，无论随机分到何种治疗方案，都会对最后的结果造成影响。也许用GFR水平来控制偏倚更合适。这些临床试验的结果并不适用于所有病人，个体化的考虑才是王道。
四、讨论
A.F.Dominiczak医生：我们回过头来看看病人的片子，可以看到很明显的狭窄，如果我们不去处理这个狭窄，患者结局如何？我之前有过一个类似的病人，情况和该患者非常类似，病人当时在血压特护室，后来发展为无尿。我的病人是恶性高血压患者，狭窄的肾动脉闭塞，以至于患者只剩一个肾，面临着透析。我们给予她支架置入治疗，两年之后患者都不需要透析。这是一个成功的范例。
A.Brady(Glasgow)医生：我们在ASTRAL试验中接触了很多的患者。狭窄超过50%-60%的患者就被剔除出组了。我不能代表CORAL，但是CORAL绝对不会入组狭窄这么严重的患者。所以这些临床试验并不能代表严重狭窄的患者。
J.Dawson(Glasgow)医生：我支持你对你的病人实行支架置入治疗。但是支架置入治疗之后评估，包括GFR的对比，应该考虑多大部分是支架疗法带来的获益，还是服用血管紧张素受体阻滞剂后的反应。
P.B.Mark医生：患者支架置入术后没有出现并发症，肾功能和血压大幅改善。停用了降压药物，但是，我们并没有让患者服用血管紧张素受体阻滞剂，因为没有这么做的指征。虽然降压药会减少肾动脉的血流，但是我们并不清楚具体的影响有多大。
G.L.Jennings医生：尽管很多人对临床试验中狭窄程度不清楚，但是CARAL是回顾性的临床试验，其中包括了狭窄程度80%的患者，两种疗法在80%狭窄的患者身上没有表现出差异性。
M.De Buyzere医生：对于肾储备能力，你觉得两种治疗方案的临界点是多少？
P.B.Mark医生：我不清楚，之前的研究也没有这方面的报导。我们目前的评估手段还是借助于超声，测量肾脏大小，测量皮质厚度。和之前的结果比较。
M. Walters (Glasgow)医生：患者肾功能再度恶化是否是支架内狭窄所致？对于支架内再狭窄是否有有效地检查手段？检查手段带来的获益能否大于带来的损伤?
P.B.Mark医生：我觉得MRA可能有价值，但是具体情况我不是很了解。我目前还没有这方面的经验。
J.A.Staessen医生：为什么还没有对患者检查，假如发现支架内血栓，你该怎么处理？
P.B.Mark医生：我希望患者的肾功能不是因为血栓而更糟。我认为这是一个非常困难的回答的问题。如果发现有一个显著程度的支架内再狭窄，那我们的治疗是陷入了循环吗？
J.-G.Wang医生：你遇到过几例这样的患者？之前我们也遇到过此类患者，狭窄程度并不是衡量何种疗法的尺度，肾功能的下降程度才是接受何种疗法的标准。
P.B.Mark医生：我们一年遇到这样患者不超过5-10个，但是临床诊断对于我们来说并不困难，我们对于支架置入术也不是持特别积极地态度，我们还需要积累更多的经验。
