【编者按】近期，来自西班牙马德里的Gema Ruiz-Hurtado博士等在Nature Review Cardiology杂志上发表了一篇题为“Does cardiovascular protection translate into renal protection?"的文章，现将全文编译如下，与读者分享。
1. 前言
大量研究证据表明心血管疾病往往伴随慢性肾脏病（CKD），而这两种疾病同时存在使得心血管事件和死亡风险增加4-6倍，另外，心血管疾病进展可持续性恶化肾功能。
心血管疾病发病与糖尿病、高血压、脂质紊乱以及吸烟等一系列危险因素相关，这些因素也往往参与慢性肾脏病发病，其中糖尿病和高血压是晚期肾脏病最常见的病因。
心血管和肾脏系统之间的交叉病理机制包括上述危险因素以及年龄、蛋白尿、贫血、维生素D缺乏和钙磷水平改变等。近期，又发现一些新的慢性肾脏病危险因素，包括顽固性高血压、内皮功能紊乱、水钠储留、软组织钙化、促红细胞生成素抵抗以及甲状旁腺激素失衡等。
慢性肾脏病定义为尿白蛋白/肌酐比值大于30mg/g或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2，分为5期。蛋白尿和eGFR下降均为心血管事件和死亡的独立危险因素。
不同分期慢性肾脏病与心血管危险水平如图1所示。eGFR越低，蛋白尿越严重，心血管事件或死亡风险越高，男性和女性慢性肾脏病相关心血管风险相似，低eGFR和中重度蛋白尿预示任何年龄段晚期肾脏病和死亡。
图：慢性肾脏病分期及蛋白尿水平与心血管风险之间的关系
心血管和肾脏疾病之间的紧密关系并未在大多数心血管临床试验中有所反映，例如比较降压治疗或其它针对高危心血管风险患者治疗措施的研究，而在这些研究中，3期或4期慢性肾脏病往往被列入排除标准。3期或4期慢性肾脏病以及蛋白尿严重增加的患者往往只被纳入了评估肾功能的研究，这些研究随访时间短，样本量小，不足以得出关于心血管预后的结论。
本文主要通过回顾临床试验证据，阐述同一治疗可同时预防心血管和肾脏疾病这一理论，并讨论预防心血管疾病和肾脏病的策略。
2. 证据基础
主要目的为评估肾功能进展的研究针对的患者一般为糖尿病肾脏病或蛋白尿严重增加的患者。RENAAL和IDNT研究均表明血管紧张素受体抑制剂（ARB）降低血压的同时减少蛋白尿，延缓肾衰进程。但这些研究中的样本数量相比于心血管预后研究所需样本量小，因此，心血管事件发生率低。
在心血管预后研究中评估肾功能始于HOT和HOPE研究，研究表明，eGFR下降和蛋白尿的出现是主要复合心血管终点强有力的预测因子。但这两项研究以及其它研究（包括ALLHAT和ONTARGET研究）与以肾脏疾病进展为主要终点的研究相比，同样出现肾脏事件发生率低的情况。
尽管ONTARGET研究主要聚焦点并非高血压，但血压水平在心血管事件中扮演着重要的角色。另外，高血压前期（120-139/80-89mmHg）可促进心血管疾病和慢性肾脏病发展。事实上，有大部分接受或未接受降压治疗的高血压前期患者属于高血压患者，因为这部分患者诊室血压往往<140/90mmHg，但24小时动态血压监测提示存在高血压，这部分人群需要降压治疗。
目前已发表三项同时保护心血管和肾脏的研究（见表一），这些研究纳入人群为高血压或糖尿病或高血压合并至少其它≥3项心血管危险因素的患者。研究证实样本量充分，随访时间充足的情况下，肾脏终点事件可达到足够的数目，从而证明心血管保护同样可以减少肾脏事件发生。
表一：同时保护心血管和肾脏的临床研究
对于2型糖尿病合并心血管或肾脏疾病（包括蛋白尿中、重度增加）的患者，研究人员开展了ALTITUDE研究。研究主要复合终点为常见心血管和肾脏结局，患者接受ACEI或ARB标准化治疗的基础上随机加用肾素直接抑制剂阿利吉仑或安慰剂。由于加用阿利吉仑未能在改善心血管或肾脏终点方面获得阳性结果，因此研究提前终止。
试验呈阴性的可能原因是纳入患者病程属于晚期，治疗无法逆转。因此，需要纳入心肾疾病较早期阶段的2型糖尿病患者进一步研究。
3. 蛋白尿改善心血管预后或取决于降低程度
大量研究证据支持蛋白尿在心血管事件和死亡中的预测价值，但蛋白尿减少降低肾脏风险更易见于蛋白尿严重增加且合并2型糖尿病患者。RENAAL研究表明蛋白尿减少或保护心血管系统，但ACCOMPLISH和ALTITUDE研究表明尿蛋白增加在尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g范围之内的患者显著降低蛋白尿不显著改善心血管预后。
另外，ACCOMPLISH研究中心肾预后改善先于蛋白尿减少。因此，蛋白尿减少与心血管预后改善之间的关系可能取决于与基线水平相比蛋白尿减少的程度。ONTARGET研究表明蛋白尿只有较基线水平下降超过50%才可能预防心血管事件。
4. 预防策略
4.1改善生活方式
肥胖、糖尿病、脂质异常和高血压等心血管和肾脏疾病危险因素往往是不健康的生活方式导致的。另有研究表明健康饮食减少心血管事件风险并延缓慢性肾脏病进程。因此，改善生活方式对保护心肾疾病至关重要。
4.2药物治疗
ACEI或ARB联合其它降压药物是高血压所致心血管风险增加的主要药物治疗方案。另一方面，对于慢性肾脏病患者，KDIGO脂质指南制定工作组推荐年龄≥50岁，eGFR<60 ml/min/1.73 m2，未接受透析治疗或行肾脏移植的患者启动他汀或他汀联合依折麦布治疗。至于合并高血压的患者，目前大多数指南推荐血压目标值为<140/90mmHg。
对于eGFR<45ml/min/1.73m2，尤其是<30ml/min/1.73m2的慢性肾脏病患者，ACEI或ARB可导致高血钾，因此需要减量或停用，醛固酮受体拮抗剂在此种情况下也属于禁忌。因此，RAAS系统抑制剂的优势往往受到晚期肾脏病的限制，而晚期慢性肾脏病心肾风险最高。
尽管降压治疗是一种有效预防心肾疾病的方案，但对于eGFR中度降低（30–59ml/min/1.73m2）的患者，目前基本无证据支持选择何种类型降压药。
4.3加强慢性肾脏病合并高血压认识，提高诊断率
慢性肾脏病患者高血压误诊或漏诊现象很常见，一项纳入5693名慢性肾脏病患者的研究表明，36.8%存在白大衣高血压现象，32.1%存在隐匿性高血压。过度治疗白大衣高血压或隐匿性高血压治疗不足均可导致心肾风险增加。因此，需对慢性肾脏病患者实施动态血压监测和（或）家庭血压监测。
因此同时预防心血管疾病和慢性肾脏病的最佳方案为：恰当改善生活方式并加强体育运动，正确评估高血压以及药物干预，纠正心血管危险因素（包括糖尿病、代谢综合征、高血压、高脂血症和吸烟等）以及纠正慢性肾脏病肾脏危险因素（包括钙磷水平改变、贫血和交感神经系统兴奋性增加等）
5. 总结
心血管和肾脏疾病往往共同存在，两者危险因素相似，新的危险因素也可以同时促进心肾系统损害。未来临床研究应设计证明心脏保护药物可同时保护肾脏，并且在研究中纳入足够比例的具有慢性肾脏病进展风险的患者。
最后，识别慢性肾脏病或心血管疾病进展的个体决定因素有助于实现个体化药物治疗，并有望研发治疗这部分高危患者的新型肾脏和心脏保护作用药物。
