本文为Circulation杂志Clinician Update版块论文，本期主要介绍了冠脉CT血管造影在急诊分诊患者中的使用情况及注意事项。以下为全文译稿。
一、从急诊常见的急性胸痛说起
各位临床医生在急诊工作时会经常遇到一类患者，多为55岁左右的男性，因自感胸部胸骨下不适疼痛而入急诊治疗，这种不适感多在2小时，且患者疼痛多由静息发作，疼痛与患者体位无关，非肋膜炎性疼痛，非进食后疼痛。
患者可能存住高血压病史，但一般无显著冠脉疾病（CAD）病史，生命体征及体格检查无显著异常。如果此时患者心电图（ECG）、肌钙蛋白及血肌酐水平都正常，那么急诊医生下一步应该做什么？
二、急性胸痛的诊断迷局
胸痛是急诊工作中的常见主诉，统计显示比例可达到10%至15%。另一方面，在急性胸痛患者中，高达2%的心肌梗死患者会被漏诊。由于此类患者的病史不足以辅助医生判断患者是否可以安全出院，所以急诊医生多采用观察法及检测一系列心脏标志物辅助诊断。
另外，运动试验与血管舒张药物应激试验也是常用的辅助诊断方法，但是此类方法一般在观察法，且花费较大，因此无论是技术层面，还是成本控制方面，急诊都需要更好的方式辅助诊断急性胸痛患者，此时，冠脉CT血管造影（CTA）或是急诊医生的好帮手。
三、快速高效的急诊CTA
冠脉CTA是一种高分辨率的无创影像学技术，可以用于冠脉成像，判断冠脉疾病的病变部位、严重度及病变范围。CTA最具优势的实用价值在于其高达95%的阴性预测值，可有效排除患者阻塞性冠状动脉疾病的可能性，从而安全的安排患者出院，无需进一步检查。
而且由于CTA检查在心脏标志物检测示阴性之后就可以立即开展，省去了急诊医生使用观察法的诊断时间。研究显示，与单光子放射CT（SPECT）相比，CTA具有缩短急诊诊断时间，加快急诊患者出院进度的优势。更令人欣慰的是，CTA检测正常的患者不良心血管事件发生率很低（＜1%/年）。图A为CTA诊断一般流程。
四、CTA的优点与缺点
使用CTA检测可以避免疑似急性冠脉综合征（ACS）患者在应激试验中的固有风险，除此之外，CTA的优势与局限性十分明显，见表一。
| 优点 | 缺点 |
| 无创性检查 | 无法得知具体解剖学病变 |
| 可排查所有类型冠心病的可能性 | 偶发因素需进一步检查 |
| 指导预防治疗具体措施 | 造影剂问题 |
| 自身医疗成本低 | 放射性问题 |
| 减少诊断耗时及患者驻留急诊时间 | 或不必要的增加进一步诊疗的医疗成本 |
| 可用于评估其他原因的胸痛 | 若患者心率过快、心率失常或病态性肥胖，检查结果不理想 |
可以看出，CTA检测中的造影剂与放射性是不容忽视的问题，或限制CTA的适用范围。另一方面，CT硬件与软件领域的科技进步改善了检测安全性情况。例如，使用前瞻性心电门控扫描技术，我们可以将CTA平均有效辐射量控制在3至4mSv——相当于正常自然环境的背景辐射量。
尽管如此，急诊医生在特定患者群体依然要考虑CTA局限性，此时踏板试验、超声心动图负荷试验或可替代CTA。
五、CTA的适用人群
急性胸痛的初始检查包括ECG及心脏标志物，如果患者罹患冠心病风险率非常低或有更合理的诊断来解释其胸痛症状，不推荐继续进行CTA检查。另一方面，对于冠心病验前概率较高的患者，CTA确诊缺血的特异性较低，功能学检查或许更为合适，如心肌灌注显像与超声心动图负荷试验。
因此，CTA的“理想”检查患者群体应为阻塞性冠心病风险中低度亚群，除此之外，一些影像临床实践可行性的因素亦需考虑。
除了评估阻塞性冠心病风险，有多个评分系统可用于ACS患者分层，但是都存在自身局限性，现有的几个研究常用的TIMI评分推荐TIMI≤2或≤4为选择CTA适用患者的评分标准。
六、CTA的准备工作
若患者预行CTA检查，检查前使用β受体阻滞剂及呼吸装置对于获得高质量影像图具有十分重要的意义，但是现在已有部分医生使用CTA快速图像采集技术，这样就可以避免使用较高强度的心率控制治疗。
若CTA检查使用高流量造影剂，推荐准备直径较大的静脉通道（18个标准长度）。除非患者存在禁忌症，否则术前必须服用硝酸甘油。
七、解析你的CTA结果
图B为各种CTA检查影像结果及其意义，现在分条分析。
1. 正常：无斑块及狭窄
见图B最左图，该类患者不良心脏事件概率很低，可以安全出院。
2. 非阻塞性冠心病
此类患者虽然狭窄不显著，但是仍然有较小的可能性发生ACS，有研究指出比例约在6%。对于此类患者，较为保守的诊疗方法是检测第二套心脏标志物，如果检测为阴性，可以出院，但需按时随访，反之，入院接受进一步治疗。
3. 阻塞性冠心病
此类患者推荐进行进一步诊疗。特别是狭窄程度在50%至70%的患者，推荐缺血相关功能性检查，从而避免非必要性冠脉血运重建。
4. 用CTA指导你的预防策略
无论是非阻塞性冠心病，还是阻塞性冠心病，患者的长期不良心脏事件风险率都会升高，这已经得到了多项临床试验的证实，因此，对于这部分患者，应根据CTA结果强化预防治疗措施。
八、CTA的待解之“谜”
1. 与常规方式相比，CTA的成本效益如何？
尽管CTA自身的医疗成本大大较少了急诊的成本损耗，但是有研究指出从医院总体成本来看，与常规方式相比，CTA检测无任何优势，一个可能的解释是CTA造成了不必要的冠脉造影检查及冠脉血运重建手术。
数据显示，如果CTA排除非阻塞性冠心病的能力＜30%或排除非阻塞性冠心病的比例＜30%，CTA在胸痛患者群体的医疗成本与常规方式相当，无成本效益优势。
2. 仅用冠状动脉钙化检查是否足以排除低危患者ACS可能性？
虽然包括NICE指南在内的指导文献都推荐使用冠状动脉钙化检查排除低危患者ACS的可能性，但是我们尚缺乏有效的研究证实单独使用该诊断方式是否足够。
3. 胸痛三联成像真的有作用么？
在实际急诊检查中，CTA常被用于胸痛三联成像（TRO），达到同时排除ACS、肺栓塞及主动脉夹层的目的。但是部分研究指出的TRO使用问题限制了其适用范围——TRO肺栓塞及主动脉夹层的诊断率十分低。
而且TRO需要更大剂量的造影剂处理三支血管，这就造成其放射风险骤增。
4. 高敏感性肌钙蛋白有多少诊断作用？
尽管研究显示高敏感性肌钙蛋白可以在一小时内排除患者ACS的可能性，且该结果不受CTA检测影响，但是该法检测ACS的特异性存在局限性，尚需进一步研究。
