【编者按】近期，英国联合协会在Heart杂志上发表了顽固性高血压肾脏去神经治疗2014专家共识，评价了肾脏去神经治疗在顽固性高血压治疗中的作用。
顽固性高血压（RHTN）越来越受到人们重视，总发生率约占所有高血压的8-10%，改善顽固性高血压治疗将在相当大的程度上降低心血管死亡率和致残率。
尽管肾脏去神经治疗临床获益证据来源于缺乏盲性终点或对照，样本量小的临床试验，其逐渐成为治疗顽固性高血压的一种治疗手段。但随着2014年1月美力敦公司宣布Symplicity HTN-3研究未能达到有效终点，英国联合协会发布临时性声明推荐暂时中止肾脏去神经治疗作为顽固性高血压标准治疗，直至Symplicity HTN-3研究正式结果和同行评议内容发表。
本文则为英国联合协会针对Symplicity HTN-3研究结果正式发表后的声明更新，主要回顾Symplicity HTN-3研究的背景、设计和结果，指出研究局限性为将来肾脏去神经研究提供经验教训，并解决肾脏去神经作为顽固性高血压或其它类型高血压治疗方案必须克服的关键问题。
一、Symplicity HTN-3研究背景、设计和结果
为使肾脏去神经治疗作为射频消融肾脏去神经获得美国批准，研究人员构思了Symplicity HTN-3研究。研究为前瞻性、单盲、随机假手术对照研究，解决了之前研究中未设定盲性终点，未监测动态血压、无假手术对照以及缺乏长期安全性终点等不足。
研究结果表明，肾脏去神经治疗和假手术相比，诊室血压和动态血压变化均无显著性差异。亚组分析显示非非洲裔美国人，年龄小于65岁和肾小球滤过率大于60ml/min的患者或更能获益于肾脏去神经治疗。
二、研究局限性及经验教训
1、入选患者药物依从性不高
研究要求，纳入患者入选前至少服用2周三种及以上不同类型降压药，且降压药剂量为最大耐受剂量或FDA批准的最大剂量，尽管研究强调全程剂量维持不变，但有20%患者纳入6周内未能维持稳定的药物剂量。
另外，肾脏去神经组和假手术组患者基线水平服用醛固酮受体拮抗剂和血管扩张药存在差异明显。两组患者中均有接近40%患者需要更换药物的原因也尚不明确，而且研究设定8个药物和血压监测点，可能人为增加了药物依从性。
2、肾脏去神经术难规范
施行肾脏去神经术的操作者中只有26名完成过5例以上，有34%操作者只完成过1例。尽管操作过程受到监督，但并不意味着实现最佳去神经化。另外，消融次数和范围也影响降压效果。
3、经验教训
包括如下几点：
（1）高血压专家应参与临床研究设计；（2）研究入组前稳定服药至少达8周，并设定临床更换药物的严格标准；（3）研究主体应反映顽固性高血压人群；（4）充分监督经验尚浅的操作人员；（5）保证每条动脉4个象限充分消融等
三、顽固性高血压肾脏去神经治疗可能获益
顽固性高血压经肾脏去神经治疗后可能获益包括动态血压监测参数改善，左心室肥厚减少，心功能改善，心率减慢，血流动力学以及生活质量改善等。
四、共识推荐继续中止肾脏去神经治疗
英国联合协会推荐继续中止肾脏去神经治疗，直至出现I类证据支持肾脏去神经治疗用于常规临床实践。目前大量II类或更低类别证据支持肾脏去神经治疗在一些患者中的临床作用，因此，更新声明不建议就Symplicity HTN-3的阴性结果而全盘否定肾脏去神经治疗，并呼吁设备生厂商、多学科临床医生和研究人员密切合作，有效设计未来试验。
另外，英国依旧会引导、支持和参与设计完善的随机对照试验来评估肾脏去神经治疗在顽固性高血压中的作用。声明还称除了研究第二、三代射频导管，还应研究超声和化学消融技术。
五、决定肾脏去神经治疗能否顽固性高血压需要解决的关键问题
1、目前关于交感神经准确解剖，尤其是与肾动脉相关的交感神经走行尚未达成共识；
2、选择何种能量形式消融能实现接近完全的肾脏神经消融，并且不引起肾动脉官腔损伤；
3、目前尚无肾脏去神经治疗术成功标志，也无肾脏神经损伤的生物标志物；
4、 临床实践中肾脏去神经治疗反应性差异较大，如何实现针对性治疗。
六、全盘否定肾脏去神经治疗为时尚早
尽管Symplicity HTN-3研究结果呈阴性，但全盘否定肾脏去神经治疗对顽固性高血压的治疗作用为时尚早。临床研究证实肾脏去神经治疗可能对特定患者有效，另外，研究表明肾脏去神经治疗或能缓解高血压性心脏病，减慢心率以及减少动脉硬化。
当务之急是改善研究设计并在严格监督下实施肾脏去神经治疗。另外，我们需要认识到，慢性顽固性高血压可能并非肾脏去神经治疗的最佳人选。
在更好的临床有效性证据出现之前，英国联合协会推荐继续中止肾脏去神经作为顽固性高血压常规治疗方案，但英国将进一步研究肾脏去神经治疗在顽固性高血压治疗中的作用。
