对于有高血压家族史的年轻高血压患者，需要系统检查以寻找高血压的继发性原因。肾脏和肾血管的影像学检查、血浆醛固酮及肾素活性的测定是多数患者评估中的核心内容。
美国耶鲁大学医学院肾脏科的Peixoto教授，结合一例有高血压家族史的年轻高血压患者案例，对该类病况的鉴别诊断及治疗进行了全面分析解读，文章上月发表在CJASN杂志。让我们来一起学习、积累经验。
病例描述
1. 基本情况
36岁，白人男性，因“高血压、低血钾和醛固酮增多”就诊。有高血压家族史（他的哥哥，妈妈，一个舅舅和外祖父都在年轻时被诊出高血压）。
2. 既往病史
（1）患者22岁时首次被诊断出高血压，自诉当时BP水平在150/100mmHg左右，体重指数（BMI）大约为24.5kg/m2。然后患者开始接受赖诺普利治疗，血压控制达标。
（2）患者26岁时重新接受了一次高血压的评估。BP为128/84mmHg，轻度超重（BMI=29.4kg/m2）。
肾脏超声提示肾脏大小正常（右肾=12.2cm，左肾=12.7cm）。左肾有两个大小分别为0.9cm和2.1cm的囊肿，右肾有一个1.4cm大小的囊肿。多普勒超声检查没有发现肾动脉狭窄。其余检查无阳性发现。不知是否有中风、肾脏病、内分泌肿瘤或低血钾的家族史。
医生建议进行体育锻炼减重，继续赖诺普利单药治疗。
（3）33岁开始，患者逐渐出现血压水平进展，需要逐步加用氢氯噻嗪和氨氯地平治疗。血钾水平波动于3.4-3.7mEq/L之间，可能受到氢氯噻嗪的影响。
（4）36岁时，患者因“反复右上腹痛”住院。腹部CT显示胆囊结石和胆总管结石，随后患者接受了腹腔镜的手术切除。
3. 诊治及随访情况
（1）36岁时的CT扫描发现肾脏增大伴多个囊肿，并且还有一个1.4cm大小的左侧肾上腺腺瘤，未发现腹部其它器官有囊肿。考虑为“成人常染色体显性遗传的多囊肾病”（ADPKD）。
调查得知，有2位亲属都患有ADPKD，家族中没有人接受透析或肾移植。患者不愿进行外科手术切除左侧肾上腺腺瘤，因此未对此做进一步诊断性试验。
（2）患者BP为144/94mmHg，心率72bpm，BMI=32.8kg/m2。头部，心脏，肺，血管，腹部和神经系统检查均正常。
（3）化验结果见表-1。治疗药物包括：赖诺普利（40mg/d），氨氯地平（10mg/d），卡维地洛(25mg bid）和奥美拉唑（20mg 必要时）。
服用螺内酯25mg/d并逐步滴定至100mg/d，血压控制至正常范围，血钾水平恢复正常。
（4）接下来的几个月里，停用卡维地洛和氨氯地平后出现双侧乳房疼痛。依普利酮（100mg bid）替换螺内酯后，乳房症状有所改善，并且BP和血钾持续达标。
（5）两年后，虽然肾功能降低有些进展（血肌酐1.3mg/dl；eGFR 62ml/min/1.73m2），但服用赖诺普利和依普利酮使他的BP水平仍然控制良好。
病例讨论：有家族史的年轻高血压患者的诊治流程和鉴别诊断
1. 在高血压确诊之后，临床医生需要排除引起血压升高的药物使用的影响，如：糖皮质激素，合成代谢类固醇，非甾体消炎药，口服避孕药，拟交感药，选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，钙调磷酸酶抑制剂和抗血管内皮生长因子制剂等。
2. 不应仅关注高血压的家族史，还要关注患者否在年轻是即出现高血压。虽然有些可能在成年后较晚时出现，但是大多数家族性原因的高血压在儿童时期或成年的早期便出现。
询问患者特殊的疾病家族史很重要，如肾脏病，肾上腺疾病和血钾异常。应该持续关注患者是否出现儿茶酚胺过多，糖皮质激素过多，雄激素过多，甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进和睡眠呼吸障碍的症状。
3. 对于年轻的高血压患者应该测量双侧上臂的血压和下肢的血压以筛查主动脉缩窄。基本的实验室检查包括：肾功能，血钾和碳酸氢盐，尿液分析。肾功能受损和尿液分析有助于诊断肾脏疾病。最后，低血钾是许多单基因高血压病、原发性醛固酮增多症（PA）和肾动脉狭窄的常见特点（表-2）。
4. 正常肾功能患者出现高血钾，那么Gordon综合征的可能性很大。
5. 如果初始筛查结果均为阴性，应对患者进行肾脏的影像学等进一步检查。因为在这些患者中，肾脏和肾血管的结构异常能够解释儿童和青少年中超过一半的继发性高血压的病例。
肾脏结构异常包括：囊性发育不良的变化，囊肿性肾病（多囊肾病PKD或大囊肿压迫肾实质），可能与高血压相关的肾脏肿瘤（如分泌肾素的肾小球球旁细胞瘤，通过压迫肾脏血管导致高血压的大肿瘤，如血管平滑肌脂肪瘤和Wilms'肿瘤）。
病例讨论：PKD早期出现高血压的发病机制和临床意义
ADPKD中高血压很常见。31%患病的女性和46%患病的男性都是在40岁前出现高血压。50%-60%患者虽然肾功能正常，但仍有高血压。ADPKD中的血管异常也许能解释高血压早发这一现象。
病例讨论：PKD患者高血压的治疗
1. 推荐在ADPKD患者中进行家庭自测血压和24h动态血压监测，较办公室血压测量更能对患者的风险进行分层。
2. 此外，无论血压水平是否正常，ADPKD患者的夜间血压水平也较对照者高。夜间服用降压药可能对这些患者有益。高血压的ADPKD患者的最佳血压目标水平还未确定。
3. 常用的治疗方式包括生活方式改变和药物治疗。
4. ADPKD患者最佳降压药物选择的信息来源于观察性研究和小型临床试验，优先选择RAAS抑制剂，不仅因为ADPKD患者肾脏可能的获益，还由于它们在高危患者中预防心血管疾病的获益。
HALT-PKD研究在早期ADPKD患者也强调了联合应用ACEI和ARB的价值。
病例讨论：囊性肾脏疾病和原发性醛固酮增多症（PA）之间可能的关联
从最近的文献复习和病例报道中仅找到11例同时存在ADPKD和PA的病例。由于ADPKD患者常有高血压，在ADPKD患者中出现高血压很可能被归因于疾病本身而不会做进一步的检查，除非临床表现不典型。事实上，文献中所报道的病例大多与严重的临床表现相关，如高血压危象或低钾血症。
肾囊肿和局部RAAS激活的关系早已被证实，由于继发性醛固酮增多而导致高血压。然而，醛固酮过多和作为结果的低钾血症也很可能介导了囊肿形成和/或进展。
梅奥诊所一项回顾性分析发现：囊肿发生与较低的血钾水平，较高的血清和尿液醛固酮水平以及血浆肾素活性有关。
Novello等人对54例PA的患者和436例对照者（113例血压正常，323例原发性高血压）随访了6.2年。校正年龄，性别，血压水平和高血压病程后，PA患者肾脏囊肿的发生率（37%）是高血压患者（18%）和正常血压患者（12%）的两倍。虽然醛固酮水平相似，但囊肿在低钾血症的PA患者中更常见。通过影像学随访，在PA患者中，腺瘤切除术或螺内酯治疗阻止了新囊肿的发生。
许多文献报道的病例在肾上腺切除术后，血压和血钾水平均改善。因此ADPKD不应成为外科治疗PA的禁忌症，但是ADPKD患者通常具有预测对肾上腺切除术反应性较低的临床表现，如长期的高血压，需要多种降压药物。
给临床工作者的一些建议
1. 年轻的伴有家族史的高血压患者需要进行系统的检查评估。进行肾脏和肾血管的影像学检查对排除常见的结构异常很重要。测定血浆醛固酮和肾素活性有助于确诊原发性醛固酮增多症（高醛固酮，低肾素水平）和数种单基因形式的低肾素活性的高血压病（低醛固酮，低肾素水平）。
2. 高血压是ADPKD的常见表现（超过一半的患者均有高血压），并且出现较早（甚至在肾功能丧失之前就出现）。
3. 在ADPKD中治疗高血压能改善左心室肥厚，并可能改善肾脏疾病的进展。BP靶目标还没有确定。优先使用RAAS阻滞剂从病理生理的角度是合理的，但是仅有些低质量的数据支持。
4. 可能由于漏诊，原发性醛固酮增多症在ADPKD中并不常见。很可能是醛固酮过多和低血钾导致了囊肿较快的生长。
