ACC2014：高敏肌钙蛋白T筛查或可减少胸痛患者的住院
华盛顿当地时间3月30日ACC2014 会议上，瑞典卡罗林斯卡学院的Nadia Bandstein博士做高敏肌钙蛋白T筛查研究报告，研究发现高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）和心电图可预测急诊科处于低心肌梗死或死亡风险的胸痛患者，从而使患者安全离院。详细报告了相关内容，研究论文也在线发表于《美国心脏病学会杂志》。
胸痛是心肌梗死的主要临床症状，也是患者到急诊科就诊最常见的主诉之一，在欧美国家中，每年大约有1500万到2000万人因胸痛就诊于急诊科。尽管胸部疼痛往往只是完全良性状况的表现之一，但这也提示患者或许患有威胁生命的重大疾病。有高达2%的心肌梗死患者被忽略掉，直接从急诊科出院，从而使死亡的风险增加了1倍。
因此，根据现有的指南推荐，急诊科中临床检查、心电图和心肌损伤标志物正常的胸痛患者在发病3-6小时后仍须进行生物标志物检测。通常这就意味着患者需要住院进一步评估。然而，只有10%-20%的胸痛患者在住院期间被诊断为心肌梗死。
如果心肌梗死可以被安全有效地排除，不需要一系列检查或观察期延长的话，患者的住院难、急诊科人满为患以及看病费用等问题都有可能得到改善。有多种临床选择方法用于排除心肌梗死，如预发性评估、生物标志物水平以及心电图改变等，但所有的这些方法都需要一系列生物标志物的检测，从而有可能延缓患者从急诊科出院。
近几年来，hs-cTnT已作为一个早期心肌损伤的高敏标志物。已有两项前瞻性队列研究发现hs-cTnT对胸痛入院患者的心肌梗死有很高的阴性预测价值。
正是由于胸痛患者的筛查繁琐、耗时、耗费等问题，为明确hs-cTnT< 5 ng/l合并心电图无缺血性改变是否可以排除急诊科的心肌梗死，Nadia Bandstein等研究者回顾性研究了2010年-2012年于急诊科就诊的8904名胸痛患者资料。所有的患者均至少有一次hs-cTnT的检测结果。
研究者分析后发现，首次hs-cTnT< 5 ng/l的胸痛患者最常见的离院诊断为非特异性胸痛(50.0%)，5.6%和5.1%分别被诊断为房颤或室上性心动过速和心绞痛，且患者年纪较轻，患慢性肾脏病、慢性心血管疾病或糖尿病可能性很低，不太可能服用药物作为心血管疾病的二级预防。hs-cTnT水平升高的患者中年纪更大、更多男性，且有较多的并存疾病。
表1：不同hs-cTnT水平胸痛患者数目比例、诊断为MI和住院率的比例
胸痛患者hs-cTnT水平 | 患者所占比例 | 诊断为心肌梗死所占比例 | 患者的住院率 |
<5ng/L | 81% | 2.0% | 21% |
5 —14 ng/L | 21% | 3.1% | 44% |
> 14 ng/lL | 18% | 4.1% | 82% |
经过30天的随访，hs-cTnT<5ng/L的患者中有0.44% 诊断为心肌梗死，这其中有0.17%的患者心电图无缺血改变。hs-cTnT,合并心电图无缺血改变对30天内心肌梗死的阴性预测值为99.8%，对死亡的预测则为100%。在校正年龄、性别、糖尿病、eGFR等混杂因素后，直接离院患者与入院患者的1年死亡风险未明显差别。
研究者认为，hs-cTnT<5 ng/l 且电图无缺血性改变的胸痛患者的肌梗死和30天死亡风险非常低，可以直接从急诊科安全离开。
hs-cTnT可以较以往肌钙蛋白检测提前数小时就反映肌钙蛋白的轻微升高，或许无重复检测的必要性。但是，作为心脏损伤标志物领域内的专家，来自梅奥临床医院的Allan S. Jaffe博士提醒道，现在就认为hs-cTnT可以排除心肌梗死还为时尚早。他说，“很重要的是，我们要认识到这种排除策略似乎只对低危患者有效，我们不知道有多少患者直接在急性期就诊的，也不知道接诊医生排除心肌梗死的标准是什么”。
同时他也提到，“有迹象表明这种策略是有效的，但我们在诊断和排除心肌梗死时须如履薄冰、如临深渊，假以时日，这种策略或许能够得到验证，但我们仍须严格进行进一步的研究”。
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