ACC2014：POISE-2 显示围手术期给予阿司匹林无明显获益
华盛顿当地时间3月31日，加拿大麦克马斯特大学Devereaux教授在美国心脏病学会第63届科学会议上报告了POISE-2试验的结果。研究发现，无论患者既往服用过阿司匹林与否，手术前和术后早期给予阿司匹林对死亡率或心肌梗死无明显影响，但严重出血的风险却增加了。相关研究结果也同时在线发表于《新英格兰医学杂志》。
心肌梗死是非心脏手术后最常见的大血管并发症，而围手术期心肌梗死发生的机制可能与非心脏手术后血小板活化和冠状动脉血栓形成有关。阿司匹林可抑制血小板聚集，围手术期给予阿司匹林或可通过抑制血栓形成预防大血管并发症。
在一项纳入多个大型随机试验超过11万名未手术患者参与的Meta分析中，使用阿司匹林可以预防心肌梗死和大血管事件。也有研究显示在预防血管并发症方面，高剂量的的阿司匹林并不优于低剂量的阿司匹林，且低剂量阿司匹林还可减少胃毒性反应的发生率。
尽管PEP等试验用强有力的证据证明了阿司匹林可预防非心脏手术后的静脉血栓栓塞，但临床医师更常使用抗凝治疗来预防静脉血栓栓塞。然而，有1/3处于大血管并发症的非心脏手术患者接受围手术期阿司匹林治疗，在未服用阿司匹林和长期服用阿司匹林的患者中，围手术期阿司匹林的使用也是各不相同。
基于上述背景，研究者进行了POISE-2试验，以评估低剂量阿司匹林对非心脏手术患者30天非致命性心肌梗死和死亡的影响。作为一项关注非心脏手术后主要心血管并发症的随机安慰剂对照试验，它的规模是空前的，研究者采用2×2析因试验设计方法，将10010名准备接受非心脏手术且处于血管并发症危险的患者随机分配至阿司匹林组（4998名患者）和安慰剂组（5012名患者）。
然后再将患者分层为既往未服用阿司匹林（初始治疗组，5628名）和既往服用阿司匹林（继续治疗组，4382名）。患者于术前接受200mg阿司匹林或安慰剂，后以每日100mg阿司匹林或安慰剂维持治疗，其中初始治疗组维持30天，继续治疗组维持7天，之后患者将恢复既往的阿司匹林疗法。
该试验的主要终点结局设为30内发生的天非致命性心肌梗死或死亡，次要结局为死亡、非致命性卒中、非致命性肺栓塞、非致命性心肌梗死、心脏血运重建等。经过30天的随访后，研究者发现阿司匹林组和安慰剂组分别有351名（7.0%）和355名（7.1%）患者出现了主要结局。阿司匹林组（4.4%）的大出血较安慰剂组（3.8%）更常见。
其中常见的出血区域为手术部位（78.3%）和胃肠道（9.3%）。但初始治疗组和继续治疗组的主要和次要结局无明显差别。
作为该试验的首席研究员，Devereaux在ACC2014会议的报告中说：“该试验表明，对于非心脏手术患者，在预防性抗凝上在加用阿司匹林对患者没有获益”。
此次研究中，研究者使用了最可靠的方法确定了心肌梗死发作，但其中有50%术后发生心肌梗死患者的症状被止痛药所掩盖。对于大出血增加而术后心肌梗死并未明显增加的原因，他认为可能原因之一是阿司匹林可以预防部分心肌梗死发作，但由于引起的出血事件过多，从而抵消了获益。
他说：“我们发现出血本身也会引起心肌梗死，我们需要找到一条更好的预防出血途径，从而回到预防这些血栓事件的正轨上，我们将继续随访患者1年，继续分析相关数据”。
针对此项试验，来自密歇根大学医学院的Prashant Vaishnava和Kim A. Eagle在对的评价中写道，“围手术期给予阿司匹林是有可能通过抑制血栓形成预防心肌梗死，但这是以出血以及氧气供需矛盾诱发的另类心肌梗死为代价的”。他们强调了评估大出血和心肌梗死与时间的关系。同时，他们也提到，“围手术期用药的未来进展或许可以依靠这样一种策略的实现，即成功地阐明解决围手术期心肌梗死的病理生理机制，从而不会顾此失彼”。
【编后记】2010年《英国麻醉学杂志》（British Journal of Anaesthesia）刊登了一篇关于围手术期应用阿司匹林的随机、双盲、安慰剂对照试验，该研究总共纳入了220名接受非心脏手术的患者，其中阿司匹林组有109名患者，安慰剂组111名患者。75mg阿司匹林或安慰剂于术前7天持续至术后第3日为止，研究者比较了阿司匹林和安慰剂对患者心肌损伤、心血管和出血并发症的影响。
经过随访后发现，两组间肌钙蛋白升高水平无明显差别，阿司匹林组发生主要心血管不良事件（MACE）低于安慰剂组，阿司匹林可使术后MACE的绝对风险下降7.2%，相对风险降低80%。两组间出血并发症无明显差异。
研究者认为，对于接受非心脏手术的高危患者，术前给予阿司匹林或可减少主要心血管不良事件而不增加出血并发症。
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