2014ACC/AHA 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南

对于症状显示为ACS的患者，应快速确定ACS的可能性，在设备到手10 min之内行12导联ECG检查。

I

C

对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者，每隔15 min到30 min行ECG检查

I

C

对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI or cTnT)

I

A

对于症状显示为ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI   or cTnT)

I

A

运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后

I

A

合理利用风险分层模式制定治疗方案

IIa

B

对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，需补充做V7、V8、V9导联

IIa

B

对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者，可以考虑持续采用12导联ECG进行监控

IIb

B

对于疑似ACS的患者，可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险

IIb

B

诊断

对于所有疑似ACS的患者，症状发生的时候和3 h-6 h后，行心肌肌钙蛋白检测（(cTnI   or cTnT)

I

A

对于有心电图和/或中/高风险ACS，但初始肌钙蛋白水平正常的患者，6 h后再检测肌钙蛋白水平

I

A

  症状不明确时，需考虑呈现时间，以评估肌钙蛋白值

I

A

运用当今的肌钙蛋白检测技术，CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS

III：无益

A

预后

肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后

I

B

对于MI患者，每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值，评估梗死和坏死情况

IIb

B

可考虑检测BNP，进一步了解预后

IIb

B

氧气

仅在氧饱和度＜90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时，行辅助供氧

I

C

硝酸酯类药物

若为持续缺血性疼痛，舌下含服硝酸甘油，每3 min1次，共3次，接着再评估静脉硝酸甘油（IV NTG）的需要

I

C

出现持续缺血、HF或高血压，行IV NTG

I

B

若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂，禁止使用硝酸酯类药物

III:有害

B

镇痛治疗

若出现持续胸痛，不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大，可考虑行IV 硫酸吗啡

IIb

B

对于住院治疗的NSTE-ACS患者，使用NSAIDs药物（除了阿司匹林）会增加MACE的风险，故不应早期使用，住院期间终止给药

III:有害

B

 β-受体阻滞剂

  在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下，争取在第1个小时内早期口服β-受体阻滞剂

 I

A

若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低，则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂

I

C

对初始有禁忌症的患者重新评估，确定后续是否有使用意义

I

C

对于LV功能正常的NSTE-ACS患者，可以考虑持续用药

IIa

C

当出现休克的高危因素时，使用Iv给药有风险

III:有害

B

钙通道阻滞剂CCBs

若复发缺血症状，则行非二氢砒啶类CCBs治疗，禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期＞0.24s或者2度/3度房室传导阻滞（无起搏器）

I

B

在无相关禁忌症情况下，使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状，给予口服非二氢砒啶类治疗

I

C

若出现缺血症状，但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用，则给予CCBs治疗

I

C

对于冠状动脉痉挛的患者，推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物

I

C

在无β-受体阻滞剂的情况下，禁止使用释剂型硝苯地平

III:有害

B

胆固醇治疗

对无禁忌症的患者，在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗

I

A

行空腹血脂检查，最好是在24 h之内

IIa

C

阿司匹林

起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-ACS患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片

162 mg–325 mg

I

A

无限期使用阿司匹林维持剂量

81   mg/d–162 mg/d

I

A

P2Y12抑制剂

无法应用阿司匹林的患者，应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗，并继以每日维持剂量治疗

I

B

对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月

-氯吡格雷

-替卡格雷

I

B

负荷剂量300-600 mg后以75 mg/d维持

I

B

负荷剂量180 mg后以90 mg/d维持

I

B

对于行PCI冠脉支架手术的患者，维持P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）至少12个月

I

B

对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者，替卡格雷优于氯吡格雷

IIa

B

GP IIb/IIIa抑制剂

对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗且有中高危特征（如肌钙蛋白阳性）的患者应用GP IIb/IIIa抑制剂

优先考虑依替巴肽或替罗非班

IIb

B

非口服的抗凝和纤溶治疗

住院期间或PCI术后给予皮下注射（SC）依诺肝素

每12 h皮下注射1 mg/kg（肌酐清除率＜30 mL/min的患者减少剂量至1 mg/kg/d），初始IV剂量为30 mg

I

A

仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗

负荷剂量为0.10 mg/kg（遵循0.25

mg/kg/h），对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GP

IIb/IIIa抑制剂治疗

I

B

住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素

每日2.5 mg

I

B

当PCI术后应用磺达肝素治疗时，附加抗凝治疗降低IIa因子活性

I

B

给予IV UFH48 h或者持续到行PCI

初始负荷剂量60IU/kg (最大4000 IU)，初始输注12 IU/kg/h (最大1000

IU/ h)

I

B

对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗

III:有害

A

老年NSTE-ACS患者（≥ 75岁）

对于老年患者（≥ 75岁），合理应用药物治疗、早期侵入性治疗和血管重建治疗

I

A

个体化药物治疗，根据老年患者的体重和肌酐清除率调整剂量，减少各种原因引起的不良事件

I

A

制定以老年患者为中心的治疗方案，充分考虑患者的个人意愿、并发症、功能和认知状态以及预期寿命

I

B

应用比伐卢定加普通肝素，有着近似于GP IIb/IIIa的效果，且出血风险较低

IIa

B

血管重建治疗更适合选用CABG，特别是有糖尿病和多血管病变的患者，有利于提高生存率，减少心血管疾病事件

IIa

B

心衰（HF）患者

和无HF患者的风险分层指南和推荐内容一样

I

B

综合考虑CAD程度、相关的心脏病变、左室功能不全和已行的血管重建治疗

I

B

心源性休克

由于出现心脏泵衰竭，早期行血管重建治疗

I

B

糖尿病（DM）患者

采用与无DM患者类似的药物治疗、辅助检查和血管重建治疗

I

A

CABG术后患者

采用抗血小板和抗凝治疗以及早期侵入性治疗策略

I

B

手术所致NSTE-ACS患者

对于非心脏手术所导致的患者采用药物治疗方案

I

C

对手术所致NSTE-ACS患者直接采用根除病因的治疗方案

I

C

慢性肾疾病（CKD）患者

评估肌酐清除率，根据药物动力学数据调整药物剂量

I

B

对行冠脉和左室血管造影的患者，充分补液

I

C

对轻度（2期）和中度（3期）CKD患者考虑侵入性治疗策略治疗

IIa

B

女性患者

采用和男性同样的药物治疗，注意抗血小板和抗凝药物剂量

I

B

对于有NSTE-ACS症状和高危特征（如肌钙蛋白阳性）的女性患者，采用早期侵入性治疗

I

A

对于孕妇，若缺血指导策略无法应付威胁生命的合并症，则考虑心肌血管重建治疗

IIa

C

对于低危特征的女性患者，不应采用早期侵入性治疗

III:无益

B

贫血、出血和输血患者

评估所有患者的出血风险

I

C

根据体重制定抗凝和抗血小板治疗，并为CKD患者调整用药

I

B

对于血流动力正常且血红蛋白水平＞8 g/dL的患者，常规输血无益

III:无益

B

服用可卡因和甲基苯丙胺的患者

对近期有服用可卡因和甲基苯丙胺的患者，采用常规治疗。急性中毒征兆者和应用β-受体阻滞剂者例外。

I

C

对于有急性中毒征兆、高血压和心动过速的患者，可单独应用苯二氮卓类药物或者联合使用硝酸甘油治疗

IIa

C

对于近期有服用可卡因和甲基苯丙胺且有急性中毒征兆的患者，不应使用β-受体阻滞剂治疗

III:有害

C

血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）患者

单独使用CCBs或者联合使用硝酸酯类药物

I

B

应用HMG-CoA还原酶抑制剂、戒烟和纠正动脉粥样硬化危险因素

I

B

对偶发胸痛和短暂ST段抬高的患者，应用冠脉造影检测严重的冠脉疾病

I

C

对疑似变异性心绞痛，但临床条件和非侵入性检查无法确诊时，可以考虑在冠脉造影期间做激发试验

IIb

B

冠脉血管造影正常的ACS患者

若疑似内皮功能不全，但造影正常，可以考虑考虑应用侵入性的生理评估（如冠脉血流储备分数）

IIb

B

应激性心肌病（章鱼壶心肌病）患者

对于有ACS和非阻塞性CAD症状的患者，考虑压力诱导型心肌病

I

C

行心室造影术、超声心动图或MRI，确诊或排除诊断

I

B

若血液动力学检查正常，则常规治疗（ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、阿司匹林和利尿剂）

I

C

若有左室血栓，抗凝治疗

I

C

对于有症状的低血压患者，在无左室流出通道阻塞的前提下，给予儿茶酚胺类药物治疗

IIa

C

对于顽固性休克的患者，考虑使用主动脉内球囊反搏治疗

IIa

C

对于左室流出通道阻塞患者，考虑使用β-受体阻滞剂和甲型肾上腺素受体阻滞剂

IIa

C

为防止左室血栓形成，可以考虑行预防性抗凝治疗

IIb

C