ACC2016

ACC2014:高敏肌钙蛋白T筛查或可减少胸痛患者的住院

作者:清热解毒2号    2014-03-31
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华盛顿当地时间3月30日ACC2014 会议上,瑞典卡罗林斯卡学院的Nadia Bandstein博士做高敏肌钙蛋白T筛查研究报告,研究发现高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)和心电图可预测急诊科处于低心肌梗死或死亡风险的胸痛患者,从而使患者安全离院。详细报告了相关内容,研究论文也在线发表于《美国心脏病学会杂志》。

胸痛是心肌梗死的主要临床症状,也是患者到急诊科就诊最常见的主诉之一,在欧美国家中,每年大约有1500万到2000万人因胸痛就诊于急诊科。尽管胸部疼痛往往只是完全良性状况的表现之一,但这也提示患者或许患有威胁生命的重大疾病。有高达2%的心肌梗死患者被忽略掉,直接从急诊科出院,从而使死亡的风险增加了1倍。

因此,根据现有的指南推荐,急诊科中临床检查、心电图和心肌损伤标志物正常的胸痛患者在发病3-6小时后仍须进行生物标志物检测。通常这就意味着患者需要住院进一步评估。然而,只有10%-20%的胸痛患者在住院期间被诊断为心肌梗死。

如果心肌梗死可以被安全有效地排除,不需要一系列检查或观察期延长的话,患者的住院难、急诊科人满为患以及看病费用等问题都有可能得到改善。有多种临床选择方法用于排除心肌梗死,如预发性评估、生物标志物水平以及心电图改变等,但所有的这些方法都需要一系列生物标志物的检测,从而有可能延缓患者从急诊科出院。

近几年来,hs-cTnT已作为一个早期心肌损伤的高敏标志物。已有两项前瞻性队列研究发现hs-cTnT对胸痛入院患者的心肌梗死有很高的阴性预测价值。

正是由于胸痛患者的筛查繁琐、耗时、耗费等问题,为明确hs-cTnT< 5 ng/l合并心电图无缺血性改变是否可以排除急诊科的心肌梗死,Nadia Bandstein等研究者回顾性研究了2010年-2012年于急诊科就诊的8904名胸痛患者资料。所有的患者均至少有一次hs-cTnT的检测结果。

研究者分析后发现,首次hs-cTnT< 5 ng/l的胸痛患者最常见的离院诊断为非特异性胸痛(50.0%),5.6%和5.1%分别被诊断为房颤或室上性心动过速和心绞痛,且患者年纪较轻,患慢性肾脏病、慢性心血管疾病或糖尿病可能性很低,不太可能服用药物作为心血管疾病的二级预防。hs-cTnT水平升高的患者中年纪更大、更多男性,且有较多的并存疾病。

表1:不同hs-cTnT水平胸痛患者数目比例、诊断为MI和住院率的比例

胸痛患者hs-cTnT水平

患者所占比例

诊断为心肌梗死所占比例

患者的住院率

<5ng/L

81%

2.0%

 21%

5 —14 ng/L

21%

3.1%

 44%

> 14 ng/lL

18%

4.1%

 82%

 

经过30天的随访,hs-cTnT<5ng/L的患者中有0.44% 诊断为心肌梗死,这其中有0.17%的患者心电图无缺血改变。hs-cTnT,合并心电图无缺血改变对30天内心肌梗死的阴性预测值为99.8%,对死亡的预测则为100%。在校正年龄、性别、糖尿病、eGFR等混杂因素后,直接离院患者与入院患者的1年死亡风险未明显差别。

研究者认为,hs-cTnT<5 ng/l 且电图无缺血性改变的胸痛患者的肌梗死和30天死亡风险非常低,可以直接从急诊科安全离开。

hs-cTnT可以较以往肌钙蛋白检测提前数小时就反映肌钙蛋白的轻微升高,或许无重复检测的必要性。但是,作为心脏损伤标志物领域内的专家,来自梅奥临床医院的Allan S. Jaffe博士提醒道,现在就认为hs-cTnT可以排除心肌梗死还为时尚早。他说,“很重要的是,我们要认识到这种排除策略似乎只对低危患者有效,我们不知道有多少患者直接在急性期就诊的,也不知道接诊医生排除心肌梗死的标准是什么”。

同时他也提到,“有迹象表明这种策略是有效的,但我们在诊断和排除心肌梗死时须如履薄冰、如临深渊,假以时日,这种策略或许能够得到验证,但我们仍须严格进行进一步的研究”。

编后记:查看更多研究结果请点击【ACC2014特别专题】

 

编辑: 天山    来源:丁香园

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