盘点2014冠脉介入治疗进展

2014年，心肌血运重建，冠脉支架，药物治疗以及冠脉动脉粥样硬化和急性冠脉综合征（ACS）治疗均取得了新的突破。近期，来自Manchester Heart Centre的Javaid Iqbal教授在European Heart Journal杂志上发表了一篇综述，主要从稳定型心绞痛和ACS心肌血运重建，经皮介入冠脉治疗术（PCI）患者药物治疗以及冠脉支架和生物可吸收支架临床试验等方面介绍了2014年冠脉介入治疗进展。

一、心肌血运重建

1、SYNTAX研究：PCI VS 冠脉搭桥（CABG）

SYNTAX研究随访5年结果表明，对于左主干病变患者，CABG和PCI（第一代紫杉醇洗脱支架）主要心脑血管事件总发生率无差异，PCI治疗组患者卒中风险较低，但再次血运重建率较高。2014ESC-EACTS心肌血运重建指南也据此推荐中低危（SYNTAX评分0-32分）左主干病变患者考虑PCI治疗，而高危患者（SYNTAX评分>32分）推荐CABG。

对于冠脉三支病变患者，推荐CABG作为中高危患者（SYNTAX评分>22分）标准治疗，而PCI可作为低危患者（SYNTAX评分0-22分）血运重建方案。

2、血运重建 VS 药物治疗

一项纳入100项临床试验的荟萃分析结果显示，CABG与药物治疗相比，降低死亡、心梗以及再次血运重建风险；PCI与药物治疗相比，减少再次血运重建率，但是，只有在使用新一代药物洗脱支架（DES）而非裸支架或第一代DES的情况下才改善生存率，因此，除非考虑双联抗血小板因素，PCI术中默认选择新一代DES。

3、FAME-2研究：血流储备分数（FFR）指导PCI

FAME-2研究表明FFR指导的PCI与单纯药物治疗相比，改善稳定型冠脉疾病全因死亡，心肌梗死或紧急再次血运重建等主要终点。另外，无缺血患者单纯药物治疗预后良好。

二、急性心肌梗死血运重建

PCI仍是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和危险分层中高危NSTEMI患者的血运重建治疗选择。在穿刺点选择方面，STEMI-RADIAL研究表明桡动脉途径减少主要出血和穿刺点并发症，应作为首先穿刺点，而在支架选择方面，SCAAR研究表明新一代DES早/晚期支架内血栓风险较裸金属支架低。

1、PCI术前常规血栓抽吸不改善PCI术1年预后

TASTE研究表明，对于STEMI患者，PCI术前常规人工血栓抽吸与单独PCI相比，1年后预后无差异，TATORT-NSTEMI研究也表明，对于NSTEMI患者，血栓抽吸联合PCI不减少微血管阻塞。因此，常规血栓抽吸似乎并非必要，但选择性抽吸或可改善血流或预防支架内血栓。

2、FAMOUS-NSTEMI研究：FFR或可指导ACS血运重建

FAMOUS-NSTEMI研究纳入350名NSTEMI患者，并随机分为FFR指导和标准冠脉造影指导组。结果表明，FFR指导组改变了约1/5患者的初始治疗方案，药物治疗比例明显高于冠脉造影指导组（分别为23%和13%）。FFR能否常规推荐用于ACS患者取决于进一步大型临床预后试验。

3、CvLPRIT研究：完全血运重建可显著改善患者预后

PRAMI研究提示，梗死急性期针对狭窄程度≥50%的非梗死相关动脉行预防性PCI或减少死亡，心梗或难治性心绞痛复合事件风险。CvLPRIT研究随访1年结果表明，完全血运重建较罪犯病变血管血运重建预后显著改善（主要不良心血管事件发生率分别为10.0%和21.2%）。

2014ESC-EACTS心肌血运重建指南推荐在直接PCI中仅对罪犯血管血运重建，根据症状或预后因素考虑日后对非罪犯血管血运重建，但对于存在多处严重狭窄或病变高度不稳定导致心源性休克以及PCI术后存在持续缺血的患者，则可考虑直接PCI术中行多血管PCI。STEMI患者非罪犯血管血运重建最佳时间尚不清楚，正在开展的COMPLETE研究有望解决这一问题。

三、药物治疗

1、抗血小板治疗

（1）抗血小板药物选择

2014ESC-EACTS心肌血运重建指南推荐稳定型心绞痛行PCI患者优选氯吡格雷；对于非ST段抬高型ACS患者，普拉格雷可用于拟行PCI并未服用氯吡格雷的患者，而替格瑞洛可用于所有患者；对于行PCI的STEMI患者，普拉格雷或替格瑞洛均可选用。

（2）院前替格瑞洛处理不改善PCI术前冠脉再灌注

ATLANTIC研究表明STEMI患者院前替格瑞洛处理不改善PCI术前冠脉再灌注，但似乎安全并减少PCI术后急性支架内血栓。我们还需要进一步真实世界注册数据来评估院前治疗策略的价值。

（3）双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间

ARCTIC-干预研究表明植入DES后DAPT超过1年未使低危患者明显获益，反而增加出血风险。对于高危患者，SECURITY和ISAR-SAFE研究表明植入新一代DES患者6个月DAPT不劣于12个月DAPT。最近发表的DAPT研究表明植入DES双抗治疗1年后继续双抗治疗18个月减少支架内血栓和心梗，但增加中重度出血，持续DAPT不影响心血管死亡率，但增加全因死亡。

综合上述研究，出血高危患者或许DAPT治疗6个月后可安全停用噻吩并吡啶药物，但缺血/血栓形成高危或出血低危患者应该持续DAPT至超过12个月，关键在于个体化风险获益评估。

2、抗凝治疗

（1）EUROMAX研究：比伐卢定未降低死亡率

比伐卢定与肝素联合常规GPIIb/IIIa抑制剂及肝素联合紧急GPIIb/IIIa抑制剂相比，三组患者死亡和主要出血复合终点事件发生率分别为5.1%，7.6%和9.8%，但比伐卢定未降低死亡率而且支架内血栓风险更高。

（2）BRAVE-4研究：普拉格雷联合比伐卢定与氯吡格雷联合普通肝素无差异

对于行直接PCI的STEMI患者，普拉格雷联合比伐卢定与氯吡格雷联合普通肝素相比，死亡，心梗，非计划内梗死相关动脉再血运重建，支架内血栓，卒中或30天主要出血组成的复合终点无差异。但需要强调的是，该研究提前终止且效能不足。

（3）HEAT-PPCI研究：比伐卢定联合紧急GPIIb/IIIa抑制剂 VS 普通肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂

结果表明对于行直接PCI的STEMI患者，比伐卢定联合紧急GPIIb/IIIa抑制剂和普通肝素联合GPIIb/IIIa抑制剂相比，两组患者全因死亡，卒中，再梗死或非计划内再血运重建发生率组成的复合有效主要终点事件发生率分别为8.7%和5.7%，而且比伐卢定组支架内血栓也更常见。主要安全终点方面，两组主要出血发生率分别为3.5%和3.1%。

2014ESC-EACTS心肌血运重建指南推荐所有行直接PCI的患者都应接受抗凝联合抗血小板治疗，但是，抗凝药物选择取决于患者个体缺血和出血风险。

三、支架

1、新一代DES

（1）PROTECT研究和SORT-OUT III研究

PROTECT研究3年随访结果表明，ENDEAVOR佐他莫司洗脱支架和CYPHER西罗莫司洗脱支架相比明确或可能支架内血栓形成无差异，但4年随访结果表明，ENDEAVOR组和CYPHER组支架内血栓发生率分别为1.6%和2.6%，全因死亡或心梗复合终点发生率分别为6.7%和8.0%。

类似的，SORT-OUT III研究1年随访结果表明CYPHER组在主要不良心血管事件（MACE）方面优于ENDEAVOR组，但5年随访两组MACE无差异。另外，ENDEAVOR组植入1年明确支架内血栓更为常见，但植入1至5年之间，CYPHER组支架内血栓发生率更高。

（2）SORT-OUT IV研究和RACES-MI研究

SORT-OUT IV研究9个月随访结果表明，XIENCE依维莫司洗脱支架不劣于CYPHER西罗莫司洗脱支架，3年随访结果表明两组MACE发生率无显著差异，但XIENCE组总支架内血栓和极晚期支架内血栓发生率明显降低。

RACES-MI研究表明，XIENCE和CYPHER组MACE，心脏性死亡和目标血管再次血运重建发生率无显著差异，但是，XIENCE组支架内血栓明显减少。  

（3）HOST-ASSURE研究和DUTCH-PEERS研究

HOST-ASSURE研究表明，PCI术中植入铂铬合金依维莫司洗脱支架（PROMUS ELEMENT）和钴铬合金佐他莫司洗脱支架（RESOLUTE）相比，1年靶病变治疗失败率无差异，两组纵向支架变形率分别为0.2%和0.0%。

DUTCH-PEERS研究表明PROMUS ELEMENT支架组和RESOLUTE组靶血管治疗失败和明确支架内血栓复合终点无明显差异，纵向支架变形也仅见于PROMUS ELEMENT支架组，但与不良事件无关。

这两项比较新一代DES的研究表明，新一代DES之间无明显优劣性。

2、生物可降解vs永久聚合物涂层支架

（1）CENTURY II研究

研究比较生物可吸收涂层西罗莫司洗脱支架（ULTIMATSER）和永久涂层依维莫司洗脱支架（XIENCE），9个月随访结果表明，两者靶病变治疗失败率无差异，支架内血栓形成率均为0.9%。

（2）NEXT研究

研究比较生物可降解涂层biolimus洗脱支架（NOBORI）和永久涂层依维莫司洗脱支架（XIENCE或PROMUS），2年随访结果表明NOBORI支架不劣于XIENCE或PROMUS支架。

（3）BIOSCIENCE研究

研究比较超薄结构生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架（ORSIRO）和永久涂层依维莫司洗脱支架（XIENCE），12个月随访结果表明两组靶病变治疗失败率或支架内血栓形成率无差异。但是，在STEMI亚组中ORSIRO支架改善临床结局。

（4）I-LOVE-IT 2研究

研究比较生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架（TIVOLI）和永久涂层支架（FIREBIRD），12个月随访结果表明两种支架靶病变治疗失败率无差异。

生物可降级涂层支架与永久涂层支架相比是否减少晚期支架失败和支架内血栓形成有待更长随访时间来说明。

3、生物可吸收支架

（1）ABSORB-II研究

研究比较依维莫司洗脱生物可吸收支架和依维莫司洗脱金属支架，两种支架植入急性期回弹程度相似，生物可吸收支架急性期官腔扩张程度较小。1年后，生物可吸收支架组新发心绞痛或心绞痛恶化累积发生率较少，但最大运动耐力和心绞痛状态与药物洗脱金属支架相似。另外，生物可吸收支架组发生3例明确或可疑支架内血栓，而金属支架组无支架内血栓形成。

生物可吸收支架在预防极晚期支架内血栓中可能的优势有待长期随访研究证实。生物可吸收支架安全可行性研究也已在STEMI患者中开展，包括BVS STEMI first，POLAR ACS和PRAGUE-19研究等，还需要进一步加大样本量和延长随访时间。另外，我们还要进一步研究那些患者或病变类型更适合生物可吸收支架。

四、动脉粥样硬化治疗

数项研究研究了不同药物干预对斑块逆转和冠脉事件初级或次级预防的作用

1、长期高强度他汀治疗或逆转粥样斑块

IBIS-4研究旨在研究长期高强度他汀治疗对非梗死相关动脉斑块负荷，成分和表型的影响，随访13个月研究结果表明冠脉粥样斑块体积减小0.9%，大对数患者至少一支血管粥样斑块发生逆转，坏死中心和薄纤维帽数量没有变化。

2、升高密度脂蛋白（HDL）药物无益于动脉粥样硬化

CHI-SQUARE研究表明HDL类似药物CER-001无益于动脉粥样硬化，HPS2-THRIVE研究也表明烟酸/ laropiprant缓释片不改善主要血管事件，反而增加严重不良事件。

3、脂蛋白相关磷脂酶A2抑制剂Darapladib不减少主要心血管事件发生率

STABILITY研究表明，darapladib与安慰剂相比不减少稳定型冠脉疾病患者心血管死亡，心梗或卒中复合主要终点。SOLID-TIMI 52也表明对于ACS患者，最佳药物治疗基础上增加darapladib不减少主要冠脉事件。

4、PCSK9抑制剂显著降低心血管风险

LAPLACE-2研究表明，evolocumab联合中等或高强度他汀治疗12周进一步减少原发性高胆固醇血症或混合高脂血症患者低密度脂蛋白（LDL-C）水平。DESCARTES研究52周随访结果也表明evolocumab显著降低一系列心血管风险。GAUSS-2，MENDEL-2，OSLER和 ODYSSEY等研究也都得到类似的结果。

ODYSSEY研究表明，对于高胆固醇血症且心血管事件极高危患者，alirocumab与安慰剂相比LDL-C降低61%，MACE（定义为心脏性死亡，非致命心梗，缺血性卒中和需要住院的不稳定型心绞痛）降低54%。

该综述虽未全面覆盖2014年所有介入心脏病学研究，但强调了主要的研究进展：PCI仍在挑战CABG治疗复杂冠脉疾病的优越性；越来越多研究表明新一代DES改善长期预后；抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗取得了重大进展；生物可吸收支架和生物可降解涂层支架前途也呈现一片光明。

编辑： 沈亮    来源：丁香园