胡大一教授：动脉粥样硬化疾病血脂异常的防控建议
胡大一教授作报告
2002年NCEP发布的Adult Treatment Panel III （ATP III）主要针对的是冠心病患者的血脂异常，而2013年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC¬AHA)临床实践工作小组发布的新版胆固醇治疗指南，将患者人群扩展到了动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），除了冠心病，还包括缺血卒中和外周动脉粥样硬化性疾病的患者。
无论欧洲还是美国的指南，对于血脂异常治疗的干预靶点都高度一致，即低密度脂蛋白（LDL）胆固醇，但欧洲和国际上一些重要的学会也建议把非高密度脂蛋白（non-HDL-C，即总胆固醇减去高密度脂蛋白）作为替代干预靶点。这一干预靶点更全面更合理，既包括了低密度脂蛋白，也包括了致动脉粥样硬化脂蛋白（前者占75%，后者占25%）。
除少部分有遗传因素的ASCVD患者，对绝大部分患者而言，ASCVD是一种生活方式疾病，而生活方式治疗方法是预防和控制ASCVD，包括一级、二级预防的基础。应从青少年开始通过健康的饮食和运动，将LDL胆固醇长期甚至终生保持在理想水平，从根本上减少ASCVD的发病率，以及疾病造成的经济负担。
他汀类药物是唯一有充分RCT证据的调脂降脂药物，是可耐受患者的首选药物。他汀类药物预防ASCVD，重点主要适用于降低LDL胆固醇，而不是多效性，也不是抗炎药。无论从国际经验还是中国实践而言，降压、降低LDL胆固醇、戒烟控烟都是最重要的硬道理。
目前对于血脂异常的防控目标趋于简化明了、切实可行。对已经明确诊断ASCVD患者的二级预防目标为：应将LDL胆固醇降至70mg/dL(1.8mmol/L)以下。一级预防则提出一个理想指标：即将LDL胆固醇降至<100mg/dL(2.6mmol/L)。
各国人群不同，LDL胆固醇基线水平也不同。例如日本、中国、欧洲等国家比较低，而美国就高一些，韩国与美国接近，印度则高于美国。中国目前的生活方式变化很快，城市与农村人口的患病风险差异很大，因此对高、低危人群设定的目标应有所差别。
目前，需要使用他汀类药物进行治疗的患者人群大幅增加，明确不建议在中国人群中使用最大剂量他汀。
第一，不必要。我国患者80%LDL胆固醇基线水平比较低，都在130 mg/dL以下，使用最大剂量和他汀与普通剂量疗效无显著差异，大剂量与中等剂量他汀的预后也没有显著差别。
第二，存在安全隐患。 他汀类药物的肾损伤程剂量相关，大剂量用药风险增加。同样剂量且非大剂量用药下，中国患者的肝酶升高、肌病、新发糖尿病是欧洲国家的10倍，且程度更为严重。同时中国患者的血药峰浓度是欧美国家患者的两倍，更容易出现不良反应。
第三，成本不可支付。欧美国家大剂量与常规剂量用药价格相同，都是0.34美元，一旦过了药物专利保护期，药物价格会大幅下降。而在中国，按照片数计算价格，阿托伐他汀80mg=4片=36.84元，剂量越大，片数越多，成本越高。
中、小剂量他汀更适合中国大多数患者的调脂达标，应该让真正需要用他汀的患者用得起，用得上。序贯疗法目前尚无高质量的RCT证据，只是以小样本、替代终点、短时程的探索性研究ARMYDA试验为基础，因此也不提倡。
对于高危患者的强化降脂，应该是LDL胆固醇目标水平的强化，而不是他汀药物剂量的强化，他汀不是溶栓药，不需要马上给与最大剂量，应根据患者情况予以个体化治疗。欧洲指南建议高危人群的LDL胆固醇降至<1.8mmol/L，如不能达标，建议从LDL胆固醇的基线水平开始下降50%，即应为18/50。
对于ASCVD患者，不能只依靠搭桥手术、支架，还需要通过预防康复、慢性病管理，电子医疗体系等服务，提醒和督促患者坚持用他汀，不要随便停药减量，才能使患者长期获益，真正达到防控目的。