2014东北心血管论坛

胡大一教授:动脉粥样硬化疾病血脂异常的防控建议

   2014-04-30
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胡大一教授作报告

2002年NCEP发布的Adult Treatment Panel III (ATP III)主要针对的是冠心病患者的血脂异常,而2013年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC¬AHA)临床实践工作小组发布的新版胆固醇治疗指南,将患者人群扩展到了动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD),除了冠心病,还包括缺血卒中和外周动脉粥样硬化性疾病的患者。

无论欧洲还是美国的指南,对于血脂异常治疗的干预靶点都高度一致,即低密度脂蛋白(LDL)胆固醇,但欧洲和国际上一些重要的学会也建议把非高密度脂蛋白(non-HDL-C,即总胆固醇减去高密度脂蛋白)作为替代干预靶点。这一干预靶点更全面更合理,既包括了低密度脂蛋白,也包括了致动脉粥样硬化脂蛋白(前者占75%,后者占25%)。

除少部分有遗传因素的ASCVD患者,对绝大部分患者而言,ASCVD是一种生活方式疾病,而生活方式治疗方法是预防和控制ASCVD,包括一级、二级预防的基础。应从青少年开始通过健康的饮食和运动,将LDL胆固醇长期甚至终生保持在理想水平,从根本上减少ASCVD的发病率,以及疾病造成的经济负担。

他汀类药物是唯一有充分RCT证据的调脂降脂药物,是可耐受患者的首选药物。他汀类药物预防ASCVD,重点主要适用于降低LDL胆固醇,而不是多效性,也不是抗炎药。无论从国际经验还是中国实践而言,降压、降低LDL胆固醇、戒烟控烟都是最重要的硬道理。

目前对于血脂异常的防控目标趋于简化明了、切实可行。对已经明确诊断ASCVD患者的二级预防目标为:应将LDL胆固醇降至70mg/dL(1.8mmol/L)以下。一级预防则提出一个理想指标:即将LDL胆固醇降至<100mg/dL(2.6mmol/L)。

各国人群不同,LDL胆固醇基线水平也不同。例如日本、中国、欧洲等国家比较低,而美国就高一些,韩国与美国接近,印度则高于美国。中国目前的生活方式变化很快,城市与农村人口的患病风险差异很大,因此对高、低危人群设定的目标应有所差别。

目前,需要使用他汀类药物进行治疗的患者人群大幅增加,明确不建议在中国人群中使用最大剂量他汀。

第一,不必要。我国患者80%LDL胆固醇基线水平比较低,都在130 mg/dL以下,使用最大剂量和他汀与普通剂量疗效无显著差异,大剂量与中等剂量他汀的预后也没有显著差别。

第二,存在安全隐患。 他汀类药物的肾损伤程剂量相关,大剂量用药风险增加。同样剂量且非大剂量用药下,中国患者的肝酶升高、肌病、新发糖尿病是欧洲国家的10倍,且程度更为严重。同时中国患者的血药峰浓度是欧美国家患者的两倍,更容易出现不良反应。

第三,成本不可支付。欧美国家大剂量与常规剂量用药价格相同,都是0.34美元,一旦过了药物专利保护期,药物价格会大幅下降。而在中国,按照片数计算价格,阿托伐他汀80mg=4片=36.84元,剂量越大,片数越多,成本越高。

中、小剂量他汀更适合中国大多数患者的调脂达标,应该让真正需要用他汀的患者用得起,用得上。序贯疗法目前尚无高质量的RCT证据,只是以小样本、替代终点、短时程的探索性研究ARMYDA试验为基础,因此也不提倡。

对于高危患者的强化降脂,应该是LDL胆固醇目标水平的强化,而不是他汀药物剂量的强化,他汀不是溶栓药,不需要马上给与最大剂量,应根据患者情况予以个体化治疗。欧洲指南建议高危人群的LDL胆固醇降至<1.8mmol/L,如不能达标,建议从LDL胆固醇的基线水平开始下降50%,即应为18/50。

对于ASCVD患者,不能只依靠搭桥手术、支架,还需要通过预防康复、慢性病管理,电子医疗体系等服务,提醒和督促患者坚持用他汀,不要随便停药减量,才能使患者长期获益,真正达到防控目的。

编辑: 又又    来源:丁香园

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