追根溯源
测量血压时肱动脉与血压计位置问题探讨
首都医科大学宣武医院外科 蒋国琦
读了1963年《中华护理杂志》第4期张贤芳的《差不多与差得多》一文中提到的“测血压时，血压计应该位于心脏水平”，引起了我们的注意，于是查阅了有关书籍，发现目前大致有以下三种提法：（1）肱动脉的位置需置于右心房等高处，坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。（2）心脏、肱动脉、血压计上的零点应在同一水平面。（3）心脏、血压计在同一水平面。为了弄清楚这3种提法中哪一种最合理，我们进行了有关物理知识的探讨。
第一，由于肱动脉与心脏之间的静水压力差所引起的血压改变，可推算：体内血液比重为汞的1/13.6。因此肱动脉与心脏水平的距离每降低1cm时，动脉内的血压即增高1/13.6mmHg，即0.735mmHg。
第二，由于血压计位置的高低所引起血压的读数误差，可以算出：平原地带每上升1m，大气压力即下降0.089mmHg。先将血压计放在与气袖同一平面上，并用橡皮球打气至200mmHg，然后将血压计抬高1m，而且假定重力加速度不变的话，计算一下理论上血压计读数的变化有多少？（图1）
我们已知：h1=1m，h2=0.2m，P=200mmHg，计算：大气压力差P1=（h1+h2）×0.089=0.1068mmHg。管内气柱压力差P2=h1×0.089×760+200/760=0.1125mmHg，可知：A点之绝对压力=760-P1=759.8932mmHg。B点之绝对压力=760+P2=959.8875mmHg。此时血压计的读数=B点之绝对压力-A点之绝对压力=199.9843mmHg。此值与原来血压计读数200mmHg相比，其误差率不到万分之一，几乎无差别。
为了证实上述的正确性，我们又进行了一项试验：入选对象均为外科住院患者。为了尽可能减少测量过程中血压本身的变化，选择了术前及术后恢复期，无发热、疼痛、炎症等症状，且精神状态较稳定的男性患者共30例。使用的血压计为汞柱式，橡皮气袖宽度为13cm，血压计的气袖及听诊器上各接一段长约100cm的橡皮管，使试验时血压计便于移动。测量血压前，先向患者解释，让其静卧30min以上，然后在平卧位时按下列操作方法，顺序测量左侧肱动脉血压：（1）心脏、肱动脉、血压计在同一水平面（开始时的血压）；（2）心脏、肱动脉在同一水平，血压计提高100cm；（3）心脏、肱动脉在同一水平，血压计降低67cm（床离地面的距离）；（4）心脏、血压计在同一水平，上臂肱动脉抬高15cm；（5）心脏、血压计在同一水平，上臂肱动脉降低10cm；（6）心脏、肱动脉、血压计在同一水平面。
结果显示：改变血压计水平位置，对于测量血压的影响差异无显著性。改变肱动脉水平位置时，能显著地影响测量结果。改变肱动脉的水平位置时，收缩压及舒张压增减的数值一致。
肱动脉升降25cm（15cm+10cm）时收缩压及舒张压的变化求其平均值：（19.233+16.533）÷2=17.88mmHg。即肱动脉的位置每上升或下降1cm时，收缩压及舒张压就相应地下降或上升：17.88÷25=0.715mmHg，此值与理论计算值0.735比较接近。
通过试验说明要测得正确的血压，必须将肱动脉放在心脏同一水平面上。而血压计位置的高低对测量结果几乎无影响。因此认为：第一种提法“测量血压时肱动脉与心脏必须处于同一水平面”是准确的。第二种提法“心脏、肱动脉与血压计的零点应在同一水平面”，其中血压计的位置没有考虑的必要。而第三种提法只强调“心脏与血压计在同一水平面”，而并不提及肱动脉与心脏必须处于同一水平位置，是错误的。（本文原刊载于1964年第5期《中华护理杂志》）
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1963年第4期《中华护理杂志》上刊登的张贤芳《差不多与差得多》一文中提到：理论上告拆我们，测血压时血压计应该位于心脏水平。但是有的同志却疏忽了：替卧位的患者测血压时，把血压针放在枕头上；替半卧位的患者测血压时，把血压计放在床铺上。看上去“差不多”，但仔细的核对一下，往往要相差几到十几mmHg……
各家点评
首都医科大学宣武医院血管外科 蒋国琦 教授
第一，陈砚平医生撰写的文章结论是正确的。
第二，大气压力随高度而变，空气密度不是一个参数，由此推导的方法不可靠，血压计升降1.054m，汞柱变化1mmHg，变化太大了。
第三，据了解，早在上世纪50年代，有的医院手术室已经把血压计固定安装在墙上。可惜当时缺乏检索文献的工具，不知道现在的医生对此有何看法。
另外，我在1964年第5期《中华护理杂志》刊登的《测量血压时肱动脉与血压计位置问题探讨》一文主要目的是用试验方法验证心脏、肱动脉和血压计三者水平位置的关系。该文引用物理学说明原理部分，推导的数据并不精确，因为文中引用的参数0.089随海拔高度而异，此数据仅适用于海拔100m平原地带，该处大气压力应该是751.03mmHg，而不是760mmHg……但是这些缺陷尚未影响结论。
北京市心肺血管疾病研究生物医学研究室主任 蔺嫦燕 研究员
陈砚平医生的学术观点是正确的。但有三点需要强调：首先，袖带与心脏必须在同一个水平面。其次，当血压计与心脏（确切地说是与袖带）有高度差时，血压计的压力读值误差是由压力计与袖带相连管道中气体垂直高度差（水银柱底与袖带高度差）引起的，量值极小，的确可以忽略。最后,作者推导的公式是对的，但有一个重要的力学环节没有阐述清楚，即静止状态下的液压传动理论：静止状态下不同流体介质（空气和水银）在接触面部位的压力值相等。
中国高血压联盟副主席 王文 教授
《中国高血压防治指南2010》明确推荐了血压测量的步骤：
☆受试者坐位安静休息5min后开始测量。
☆选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，大多数的成年人使用气囊长22——26cm、宽12cm的标准规格袖带。
☆测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。
☆以柯氏音第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1——2min测量，若2次测量结果差别比较大(5mmHg以上)，应再次测量。
☆首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。
☆对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。
☆在测量血压的同时，应测定脉率。
