在第十届中国中西部心血管病学术会议上，来自西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授就《抗血小板药物的疗效监测与共识》做了精彩的演讲。袁祖贻教授从抗栓治疗的平衡概念、血小板的反应多样性本身的影响因素讲起，最后利用中国指南对临床事件，例如氯吡格雷等抗血小板常规剂量治疗下仍发生血栓事件的高危人群建议做血小板功能的检测，为临床结局和介入手术的高风险的患者提供血小板功能检测的依据。
抗血小板药物的发展与反应多样性观念的演变
大量循证医学证明，血小板在心脑血管疾病的发生、发展中起着重要的作用，不适当的血小板激活会导致动脉粥样硬化患者缺血事件的发生， 抗血小板治疗对这些临床疾病的治疗和预防具有重要的意义。 然而，不同患者对抗血小板治疗的 反应有一定的变异性， 常常使治疗或预防效果产生差异。 因此，对抗血小板治疗监测显得尤为重要，目前受到越来越多的重视。
血栓在形成过程中，作用于血小板有多个药物和多个环节，所以，临床上有很多抗血小板药物，比如阿司匹林，有时可能会两种药或者是三联的抗血小板药。任何的抗栓治疗都是一个平衡，多了不行，会诱发出血；少了要长血栓，客观地来讲，这个「窗口」非常难以掌握，所以就提出来了血小板反应的多样性。
所有的药物，其实不单是抗血小板药物，其他所有的药物都一样存在多样性。例如阿司匹林，100㎎的剂量，有患者可能服用 50㎎就出血，这即是高反应性，即所谓的血小板多样性的这个概念。又如氯吡格雷，临床上常用的药物，它在肝脏两步代谢，它的药代动力学分布里面的正态分布比较扁，所以所表现的药代动力学的个体差异会更大。其实抗血小板药物的多样性是普遍存在的，不管哪个药都是一样的。
反应多样性和基因多态性与临床结局的相关性
目前来看，没有证据表明血小板的反应性是临床事件的独立危险因素，只要是不做介入或者是稳定型冠心病的患者吃抗血小板药物，我们检测血小板的反应性，不能够预测临床事件。 TRIGGER 的研究也选择了没做 PCI 的 ACS 患者，血小板反应性与临床缺血事件之间没有关联。
但一旦做 PCI 术的话，PCI 术后的这些患者 ADP 受体拮抗剂治疗后血小板的反应性能够反映血栓的事件。GRAVITAS 研究中氯吡格雷的反应性与 PCI 术后的事件是相关的，高反应和低反应两者之间术后血栓事件的发生率明显有差异。而 ADAPT 的研究也是氯吡格雷治疗以后，如果血小板反应抑制不足的话，直接对血栓事件的风险是明显的增加。
对于血小板反应的检测，仅仅是一个中等程度的预测价值，它的 AUC 值只有 0.6 左右，对临床指导价值略显不足。它的准确度，大家可以看到只到 57%，不到 58%，表明它的敏感度和特异度都有限。所以目前，并不把血小板反应性作为一个血栓事件的诊断标志，而只能作为一个危险标志。
临床上另外一个经常检测的手段是检测氯吡格雷代谢基因，检测氯吡格雷代谢基因来预测临床事件的时候，AUC 值只有 0.5 左右，它的诊断价值更加低。遗传因素对氯吡格雷在这个反应性的差异中的贡献度只占到 11.5%，还有 89% 的因素尚不可知。
另外，除了氯吡格雷代谢基因，导致氯吡格雷血药水平的好多基因；还有药物作用靶点，例如，P2Y12 受体的密度和活性；影响代谢的，例如细胞 CYP450，这些代谢基因等，这些都会影响氯吡格雷的药物浓度和患者对氯吡格雷的反应性。所以，检测氯吡格雷代谢基因的贡献度和诊断价值也不是很高。
除了氯吡格雷代谢基因以外，新型的抗血小板药物也有它的代谢基因，尽管不通过肝脏代谢，它本身是一个具有活性的药物，但是它经过肠道吸收、药物代谢。例如肝脏的药物降解等，这些代谢基因一样地会存在多样性，对这个药物浓度或者反应性也存在多样性。
所以，目前对于要不要检测氯吡格雷代谢基因多态性，观点不一，尚没有结论。另外，抗血小板药物的反应多样性影响因素较多，包括：细胞学因素、临床因素、一般身体情况（肥胖、糖尿病、肾功能不全、血小板浓度、抽烟）等。
抗血小板治疗反应多样性受多种因素影响
血小板的治疗反应性多样性的发生机制影响的因素特别多，例如遗传因素、非遗传因素中临床因素的相互作用，会导致这个多样性更加地复杂，更加不可预测。目前血小板功能的检测方法有很多种，但是没有一个金标准。
目前国际上用的比较多的被认可的就是 VerifyNow ，VerifyNow 最大的优点是床旁快速检测。其他的有比浊法、VASP，VASP 是因为用流式细胞仪，做起来费时费力特别复杂。不同的检测时间检测结果不一样，它的可重复性比较差，经常 2 个小时检测和 24 小时检测，同样一个人吃同样的药物，到底是抵抗还是不抵抗，可重复性很差。
而现在流行的五种血小板功能的检测办法，它们的预测价值都不是太高，大部分的曲线图下面的面积都在 0.5～0.6，没有一个特异度、敏感度比较高的临床检测办法，比如说我们的比浊法、VerifyNow、VASP、血栓弹力描记图等。且他们对缺血事件的预测价值，都不是特别高，只能说是有预测价值，但是不能完全作为一个一一对应的检测办法。
血小板反应多样性监测尚不成熟
所以目前对于血小板功能的检测办法，2015 年 ESC 指南里面对血小板功能检测没做描述，在中国最新的去年发布的《血小板功能检测的建议》，由中国的专家达成的最新的共识，对常规剂量的氯吡格雷治疗时发生支架内血栓或者血栓事件的时候，应该进行血小板功能的检测。
临床介入手术如果预测血栓高风险的患者，应该检测其血小板功能和氯吡格雷代谢基因。对于做完左主干单支开放的血管，这些特别高危的患者，检测他的血小板反应性也是合理的。另外，没做 PCI 的，而且经药物治疗病情稳定的 ACS，或者稳定型冠心病，不建议常规检测血小板功能。
对氯吡格雷代谢基因，我们中国专家的共识是基因多态性是导致临床结果（多样性），现在它的影响不肯定，不推荐常规来做，但是 PCI 术后的一些血栓的高危患者，计划改变药物，建议患者可以检测血小板功能同时进行代谢基因的检测，特别是服用氯吡格雷时，支架内发生血栓的患者，检测氯吡格雷代谢基因的多态，以及检测血小板的抑制功能是合理的。
