上周有读者留言，好奇肾上腺素静推到底需不需要稀释？本周就针对此问题给予解答～
肾上腺素（Adrenaline 或 Epinephrine）是肾上腺髓质的主要激素，其化学结构如图 1 所示，药用肾上腺素可通过家畜肾上腺提取或人工合成。
图 1. 肾上腺素的化学结构
图片来源：站酷海洛
肾上腺素属于基础用药，早已被列入世界卫生组织基本药物清单。虽然是基药，但毫不夸张的说，肾上腺素是一个可以让人「起死回生」的药。那么，你会用这个药吗？
有读者留言表示肾上腺素说明书上要求静推前必须以生理盐水稀释至 10 mL，也有读者表示抢救经常来不及，会在静推后追加 20 mL 生理盐水，更有甚者认为直接静推即可，无需追加，那究竟哪个正确呢？
药理作用先理清
肾上腺素主要激动 α、β 受体，其药理作用包括：
心脏：作用于心肌、窦房结、传导系统的 β 受体，具有加强心肌收缩、提高心率、加速传导、增强心排的作用。
血管：肾上腺素激动血管平滑肌上的 α 受体，血管收缩，激动 β2 受体，血管舒张。但由于身体不同部位肾上腺素受体的种类和密度各不相同，所以肾上腺素对血管的作用取决于各器官血管平滑肌上受体的分布密度及给药剂量的大小。
一般来说，在皮下注射或低浓度静脉注射时，收缩压上升，舒张压下降；较大剂量静脉注射时，收缩压及舒张压均显著升高。
不同适应证用法大不同
肾上腺素包括注射剂（包括自动注射器）及吸入剂，目前国内市场只有注射剂（规格：1 mg/mL）。
肾上腺素批准适应证：详见下表。
需要注意的是，非 FDA 适应证包括：哮喘、缓慢型心律失常、心脏骤停、消化道出血等。
国内获批适应证的用药方法：
1. 过敏性疾病
对于严重过敏反应，首选肾上腺素肌内注射（大腿外侧，即股外侧肌），相比皮下注射起效更快；相比静脉推注，起效更快、更安全（心血管并发症低）。
剂型：肾上腺素原液（1:1000），剂量：0.01 mg/kg（最大剂量 0.5 mg），必要时可重复给药。国外有预充式自动注射器，剂量 0.3 mg/支（如图 2）。
图 2. 肾上腺素笔图片来源：站酷海洛
若在肌内注射肾上腺素及充分容量复苏的基础上，患者仍出现明显的低血压，可考虑缓慢静脉注射 50～100 μg（0.05～0.1 mg）肾上腺素。
需要注意的是，这种情况下用的肾上腺素需将原液以生理盐水进行十倍稀释（将 1 mL 的肾上腺素注射液加入 9 mL 的生理盐水，即 1:10000），严禁使用肾上腺素原液静推。
2. 心脏骤停
2019 年 AHA 心肺复苏与心血管急救指南中推荐肾上腺素作为心脏骤停的抢救用药（I 类推荐，B 级证据）。
应用时机：
对于不可电击心律（心室停搏和无脉电活动），肾上腺素应该尽早的使用（Ⅱa 类推荐，C 级证据）；
对于可电击心律（室颤和无脉室速），肾上腺素应该在第一次电击失败后使用（Ⅱb 类推荐，C 级证据）。
用法：
1 mg 静脉或骨内注射（国内骨内注射少用），每 3～5 分钟重复 1 次（Ⅱa 类推荐，C 级证据）。
如果是从外周静脉给药，应该使用生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。
目前并不推荐在心脏骤停中使用高剂量的肾上腺素（通常指 0.1～0.2 mg/kg）。
心肺复苏时使用的肾上腺素，基本以原液为主。
3. 局部应用
可与局麻药配伍，延缓局麻药的吸收，延长麻药作用时间。
用法：
加入少量肾上腺素稀释液（0.002～0.02 mg/mL，通常为 0.005 mg/mL，即将肾上腺素原液稀释 200 倍）于局麻药中，总量不超过 0.3 mg。
此外，对于心源性休克的患者，在使用去甲肾上腺素（0.05～1 μg/kg/min）后血压仍然偏低且出现脏器灌注减少的情况，可以使用正性肌力药（包括左西孟旦、多巴胺、肾上腺素等），但这类药物的选择及具体剂量调整，目前尚缺乏充分的循证医学证据。
个人常用：肾上腺素 0.05～2 μg/kg/min，10～15 分钟根据血压情况进行剂量调整。举例：60 Kg 成年人，可将肾上腺素原液 1 mL，用盐水稀释至 50 mL，5 mL/h 微量泵泵入（相当于 0.027 μg/kg/min），根据血压调整微量泵速度，供大家参考。
划重点：
1. 针对过敏性疾病，首选肾上腺素原液肌注，无需稀释；若无效，可考虑肾上腺素稀释后缓慢静注，严禁原液直接静推；
2. 针对心脏骤停，首选肾上腺素原液静推，无需稀释；外周静脉给药，静推后需用生理盐水 20 mL 冲管；
3. 局部用药通常需将肾上腺素原液稀释 200 倍，且总量不超过 0.3 mg；
4. 针对心源性休克，可选肾上腺素原液稀释后 0.05～2 μg/kg/min 静脉泵入，个人用法供大家参考。
责编：丽雅
参考文献：
1. 药理学（人卫第八版）
2. AR P, KM B, KG H, et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Advanced Cardiovascular Life Support: Use of Advanced Airways, Vasopressors, and Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation During Cardiac Arrest: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2019;140:e881-e94.
3. H T, EM O, S dW-T, U Z, S D. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. European heart journal 2019;40:2671-83.
4. 中国医师协会心脏重症专家委员会. 低心排血量综合征中国专家共识. 解放军医学杂志 2017;42:933-44.5. 心脏骤停基层诊疗指南（2019 年）
