MRSA干预措施相似 防控效果大相径庭

根据发表于《新英格兰医学杂志》(New England Journal of Medicine)的两项独立研究的结果，采取相似的预防医院相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的干预措施，结果却截然不同：一项干预研究中总体、血液、设备相关以及非设备相关的感染显著减少，而另一项研究则显示干预无效。

两种干预的核心均包括以培养为基础对耐药微生物积极监测、采取扩大屏障预防措施、注意手卫生，以及在医务人员中推广以对抗耐药菌感染为目的的“文化变革”，并且两种干预的主体均为改善院内的安全性实践。

STAR*ICU(减少重症监护病房中的耐药细菌传播策略)试验的研究者为明尼苏达州梅奥医院的W. Charles Huskins医生及其合作者，他们在6个月内在19个成人内科和外科ICU中比较了感染控制干预与现行标准安全性操作的效果，分析了干预组1,356例患者(10个ICU)和对照组2,132例患者(9个ICU)的预后。

干预措施提倡在收入ICU后2天内获取用于MRSA培养的鼻拭子和用于耐万古霉素肠球菌(VRE)培养的大便或肛周拭子，之后每周采集1次，以便主动确定携带或感染上述微生物的患者。对发现定植或感染以及已知之前1年内有定植或感染的患者采取接触限制措施，直至其离开ICU。对所有其他患者采取普通手套隔离措施，直至监测培养结果为阴性后，继续标准的ICU实践。在对照ICU中，以相同的方式采集拭子，但培养结果不通知ICU工作人员。使用现行标准操作确定MRSA或VRE定植或感染患者，并对其采取接触限制措施。除此之外，“干预ICU接受干预培训，张贴描述各种预防措施的宣传品，并在干预阶段的第1个月内集中报告医务人员使用普通手套的情况。”在所有ICU中，监测者记录了随机日期和随机时间医务人员与患者接触，以及医务人员采取手卫生措施、使用清洁手套和罩衣的情况。

结果显示，干预ICU中发现的携带或感染MRSA或VRE的患者数多于对照ICU，因此干预ICU患者更常接受扩大屏障预防(平均占全部患者日的51%)或普通手套预防措施(43%)，一般会二者取其一(92%)。而对照ICU患者中，采取扩大屏障预防措施者仅占全部患者日的38%，未使用普通手套。干预ICU中医务人员手卫生措施和清洁手套的使用(47%的接触)接近对照ICU(25%)的2倍。干预ICU在82%的接触中使用了清洁手套，77%使用了罩衣，69%在接触后采取卫生措施。而在对照ICU中对应的比例分别为72%、59%和59%。但干预与对照组的主要终点(风险下每1,000患者日新发MRSA或VRE定植或感染的发生率)无统计学差异，分别为40%和36%(N. Engl. J. Med. 2011;364:1407-18)。

研究者的结论为：仅仅提高对定植患者的识别率并加强屏障预防措施的使用对预防耐药菌感染的效果不佳，可能还需要进一步的干预措施，包括降低身体部位的定植密度以及环境污染等。

另一项研究中，退伍军人卫生署的Rajiv Jain医生及其合作者评估了在急诊医院中开展一项全国范围的降低医疗相关MRSA感染行动的结果。干预措施提倡对所有住院患者、院内转诊患者以及出院患者监测鼻腔MRSA定植情况，对于发现MRSA定植或感染的患者采取接触限制措施。与Huskins医生研究中的干预相同，VA干预强调手卫生和“机构文化变革”，目的是使所有医务人员对感染控制负责。

研究者对2007~2010年间全美150家退伍军人(VA)医院的所有内科、冠心病或外科ICU以及所有内科、外科、康复医学和脊髓损伤病房的1,934,598例入院、转科或出院患者的预后进行了评估。VA患者入院时的MRSA携带率(约14%)远远高于非VA医院患者(6.3%)及普通人群(1.5%)。

结果显示，2007年开始实施干预后，ICU中医院相关MRSA感染发生率降低了62%(由每1,000患者日1.64例降至0.62例)，非设备相关的血液MRSA感染率降低了79%(由每1,000患者日0.14例降至0.03例)。设备相关血液MRSA感染率降低了62%(由每1,000患者日0.16例降至0.06例)。尤其是，ICU中呼吸器相关MRSA肺炎发生率降低了72%(由每1,000设备日1.17例降至0.33例)，与中心静脉插管相关的血液MRSA感染率降低了33%(由每1,000设备日0.46例降至0.31例) (N. Engl. J. Med. 2011;364:1419-30)。其他ICU非MRSA感染率也有显著降低。

非设备相关肺炎发生率降低了37%(由每1,000患者日0.35例降至0.22例)，设备相关肺炎发生率降低了75%(由每1,000患者日0.32例降至0.08例)。泌尿系感染(UTI)发生率降低了75%(由每1,000患者日0.16例降至0.04例)，皮肤和软组织感染发生率也降低了75%(由每1,000患者日0.16例降至0.04例)。非ICU病房的结果与之相似，总的医院相关MRSA感染率降低了45%。血液感染率降低了58%，肺炎发生率降低了38%，UTI发生率降低了44%，皮肤和软组织感染率降低了53%。

研究者表示，与Huskins医生及其同事的结论不同，这项研究结果提示，积极预防MRSA传播的措施与医疗相关MRSA感染发生率降低相关，并且，其他非VA急诊医院同样可能通过采取相似的干预措施而获益。

Richard Platt博士在随刊述评中指出，由于仅有一项研究的干预减少了MRSA传播，使得人们在减少医院相关耐药菌感染的问题上仍如之前一样无所适从(N. Engl. J. Med. 2011;364:1464-5)。

Huskins医生的研究由美国国立过敏与感染性疾病研究所、美国国立研究资源中心、默克公司、Elan制药公司、罗氏诊断公司和金佰利克拉克公司赞助。Huskins医生及其合作者披露与罗氏、葛兰素史克、Medegen和BioNeutral集团公司存在利益关系。Jain医生的研究由美国退伍军人卫生署赞助，Jain医生披露无相关利益冲突。Platt博士披露与辉瑞、葛兰素史克、赛诺菲-巴斯德, 赛诺菲Syntholab和埃森哲公司存在利益关系。