蒽环类药物用于乳腺癌的治疗已有近30年的历史。最早的研究发现，该药对晚期患者的有效率较高，随后迅速开展了其用于辅助治疗的研究。多项研究提示，剂量密集型含蒽环类方案[如多柔比星+环磷酰胺（AC）方案]与环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）等传统方案等效；加用蒽环类药物能延长患者总生存（OS）期。基于此，蒽环类药物成为早期乳腺癌辅助化疗的标准用药，并成为当今所有辅助治疗方案的基石。因此，如何更好地应用蒽环类药物就成了目前的争论焦点，尤其是近年的几项临床研究证据使争论变得尤为激烈。
蒽环类晚期毒性：一个不容忽视的问题
众所周知，随着蒽环类药物剂量的累积，充血性心力衰竭（CHF）的发生率会增加。因此，在绝大多数化疗方案中，多柔比星的累积剂量被限制在240～360 mg/m2。在这样的剂量限制下，短期内观察到的CHF发生率非常低（约1%左右）。然而，一项研究对确诊时大于65岁的患者超过10年的随访却发现，蒽环类药物导致的延迟性心力衰竭发生率比预期要高。不过，在前瞻性临床研究的长期随访中，却未发现受访人群出现较高的心力衰竭发生率。
由于人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌患者接受曲妥珠单抗联合化疗会增加心力衰竭的发生风险，蒽环类的心血管毒性问题更应得到重视。当蒽环类联合曲妥珠单抗用于乳腺癌的辅助治疗时，CHF的发生率约为2%～4%。曲妥珠单抗相关心血管毒性的预测指标包括须采用药物治疗的高血压、高龄及基线射血分数接近临界值。
蒽环类疗效：可能仅限于HER2阳性乳腺癌
HER2过表达乳腺癌约占25%~30%，预后较差。数项回顾性研究提示，对于HER2过表达者，含蒽环类方案的临床获益率高于不含蒽环类方案。上述结果目前还没有得到满意的分子生物学方面的解释，可能与HER2阳性乳腺癌本身的异质性有关，也可能与HER2、Topo Ⅱ基因共扩增有关。
不含蒽环类方案的作用：仍待进一步证实
一系列不含蒽环类方案显示出与含蒽环类方案相似的疗效。这些方案多用紫杉类代替蒽环类，例如TC（多西他赛+环磷酰胺）方案显示出与4周期AC方案相似甚至更好的疗效。另外，TCH（TC+曲妥珠单抗）方案与AC-TH方案在临床试验中也有相似的疗效。对上述方案进行更长期的随访以及开展验证性临床研究，或许能在超越蒽环类为基础的化疗方案上迈进一步。
虽然一些新方案可能确实有其优势，但仍须注意临床的实际情况：第一，对多数患者而言，蒽环类耐受性好、副作用可预见并能妥善处理；第二，不含蒽环类但以紫杉类为基础的方案，是否确实与蒽环类为基础的方案有相似的疗效，加或不加曲妥珠单抗是否也有一致结果等问题，都需进一步的临床研究来证实；第三，对一些疗效预测指标的探索，将有助于更好地区分乳腺癌不同亚型及对某特定药物的敏感性，为患者选择更合理及个体化的化疗方案。
（复旦大学附属肿瘤医院 贾臻 胡夕春）
