胸主动脉夹层是一类十分凶险的疾病，本文综合梅奥诊所专家意见，重点分析了 B 型胸主动脉夹层的诊疗策略。原文为专家访谈，详细视频请见文末medscape网站信源地址。
一、B型胸主动脉夹层，有备无患？
Thomas C Bower 博士指出，虽然从胸主动脉夹层疾病总体来看，B型胸主动脉夹层的发病率较低，约为每100000 例出现 3 例。但是该病一旦出现，就会成为一个十分令人头疼的急性主动脉综合征，是心血管介入治疗的难点之一。
Thomas C Bower 博士同时指出，无论是 DeBakey 夹层分类标准还是 Stanford 夹层分类标准，都已经使用了4年。随着临床经验的积累，人们发现两者都有些「过时」了。而 B 型胸主动脉夹层诊疗正是亟需更新的一点。
B 型胸主动脉夹层的内膜瓣起始于左锁骨下动脉远端某处，这造成其介入治疗有别于常规。近几年，临床医生引入了支架移植方法用以治疗复杂性 B 型胸主动脉夹层，取得了理想的效果。
二、如何分类B型胸主动脉夹层？
Tom Bower 博士表示，从疾病起病时间来看，B型胸主动脉夹层分为急性（小于 2 周）、亚急性（2 周至 3 个月）及慢性（超过 3 个月）。
从病变复杂程度来看，复杂性 B 型胸主动脉夹层指的是存在主动脉破裂或主要器官灌注不良症状。具体而言，复杂性 B 型胸主动脉夹层患者一般存在器官严重缺血，如脑部、脊髓、四肢、肠道或肾脏。而非复杂性 B 型胸主动脉夹层一般仅表现为疼痛及血压升高症状。但是这种分层方式并没有得到全部医生的认可。
三、B型胸主动脉夹层患者怎么治？
在这个问题上，Alberto Pochettino 博士给出以下建议：
1. 对于复杂性 B 型胸主动脉夹层患者，特别是那些出现主动脉破裂或主要器官严重缺血的濒死患者，我们首选治疗是血管内介入治疗，这是现在治疗可以提供的最优治疗方案。
2. 对于非复杂性 B 型胸主动脉夹层患者，这类患者一般病情稳定，不会出现严重症状，可考虑药物治疗维持，但是考虑到患者未来几个月的死亡率可达到10%，推荐使用血管内介入治疗。
四、B 型胸主动脉夹层急性期治疗时机怎么选？
Randall R De Martino 博士指出，我们已往倾向于等待非复杂性 B 型胸主动脉夹层患者出现症状后进行对症治疗，而这种急性期应对措施现在受到了质疑—毕竟如果不接受治疗，超过 30% 的非复杂性 B 型胸主动脉夹层患者都会出现严重症状。
但是，这不意味着急性期的处理越早越好，众多的临床病例显示，过早的给予 B 型胸主动脉夹层急性期血管内介入治疗，会导致患者出现新发逆行性夹层，得不偿失。因此，我们在急性期治疗时应斟酌治疗时机。
虽然在急性期治疗时机方面没有定论，但有一点可以确定，过早治疗并不可取，而等待太久会贻误治疗时机。
五、如何控制 B 型胸主动脉夹层死亡率？
Alberto Pochettino 博士给出的统计数据显示，对于复杂性 B 型胸主动脉夹层患者，其不接受治疗的高死亡率是毋庸置疑的。使用传统开胸外科手术治疗，患者死亡率在 30% 至 50% ，使用血管腔内移植物介入治疗，死亡率可降至 10% 以下。
对于非复杂性 B 型胸主动脉夹层患者，其早期死亡率较低，但是随着病程时间变长，患者的死亡率有所升高。为了控制患者死亡率在 10% 以下，早期治疗必不可少。需要指出的是，多数非复杂性 B 型胸主动脉夹层患者在 6 个月到 5 年之内会出现主动脉瘤，是高死亡率风险因素。
六、开胸外科手术治疗的地位如何？
Tom Bower 博士指出，只要是 B 型胸主动脉夹层急性期，我们应尽一切可能避免使用开胸外科手术治疗，因为该术会升高患者死亡率。
但是，一旦患者进入 2 周至 3 个月的进展期，且出现增大的主动脉瘤，这种情况还是可以考虑接受开胸外科手术的。具体患者类型包括，结缔组织疾病患者、罹患与慢性夹层相关的 Ⅱ 或 Ⅲ 型胸腹动脉瘤年轻患者及部分高危患者。
七、如何确定 B 型胸主动脉夹层修补范围？
在修复 B 型胸主动脉夹层时，首先要修复原发撕裂层，一般位于左锁骨下动脉远侧。除此之外，有研究者指出胸主动脉至腹腔动脉的大部分也需要接受修复术，其主要目的是为了促使假腔血栓化，便于进一步治疗。
Randall R De Martino 博士指出，修复范围大固然有其优势，但修复范围越大，患者出现瘫痪的风险越高。
