AHA:冠状动脉搭桥术后二级预防指南之血脂管理

2015-03-26 17:36 来源:丁香园 作者:王鹏
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本章节重点论述冠状搭桥(CABG)术后二级预防中的血脂管理研究要点及注意事项,具体内容如下:

一、他汀与低密度脂蛋白

如果患者CABG术后低密度脂蛋白(LDL)水平显著升高,那么其很可能罹患隐静脉移植物疾病,具体表现为出现血管内膜增生及动脉粥样硬化斑块。研究显示:给予患者高脂血症相关治疗,控制患者CABG术后LDL水平,可以有效减少其冠脉疾病的发生率。

在高脂血症相关治疗方案中,他汀是最常用的药物,而且在不同胆固醇水平群体,他汀均显著降低不良心血管事件发生率。另外,他汀具有延缓原发性动脉粥样硬化病变进展的作用。而在CABG术后患者群体,他汀能够减少内膜新生及平滑肌增生,从而降低隐静脉移植物疾病发生率。

以下为“他汀降低CABG术后低密度脂蛋白水平”有关研究要点:

1. Post-CABG研究比较了积极他汀降脂治疗与中度降脂治疗在CABG术后患者群体的疗效,其最终结果支持积极他汀降脂治疗并控制CABG手术患者LDL100mg/dL,研究者指出,这种积极降脂不仅能够降低患者隐静脉移植物疾病发生率,也减少了不良心血管事件发生率及再次血运重建比例;

2. 有研究显示,在CABG术后他汀治疗的基础上,术前4周给予患者他汀治疗可以进一步改善患者预后情况;

3. 近期大型研究再次证实了他汀CABG术后治疗的地位,形象一点来说,CABG术使用2支内乳动脉移植的生存收益优于使用1支,而CABG术后患者服用他汀生存收益的增幅恰是这个差值。

除了降脂作用,研究者还发现了他汀在CABG术后的其他治疗收益,包括改善内皮功能、调节NO水平、抗氧化作用、抑制炎症反应、减弱血管收缩、阻碍血栓形成及抑制血小板聚集等作用,具体研究要点如下:

1. 有研究指出CABG围手术期他汀治疗可有效减低患者炎症反应,另有研究显示,围手术期他汀治疗或可改善CABG术后肾功能情况、降低卒中发生率及死亡率;

2. 强化他汀治疗或进一步改善患者CABG术预后,其效果包括阻碍斑块形成、降低死亡率等。尽管研究证据尚不充分,但考虑到ACC/AHA指南推荐多数粥样硬化性心血管疾病患者可接受强化他汀治疗,而这部分患者几乎包括了CABG术后患者亚群,强化他汀治疗不无道理;

3. 近期研究证实了他汀在CABG术后治疗的安全性,打消了人们的顾虑;

因此,他汀是CABG术后的必要治疗药物。需要指出的是,尚无确切证据显示不同他汀在CABG术后疗效存在差异,从经济角度来看,通用廉价的他汀更能增加患者治疗依从性。另外,对于因肝脏疾病不能服用他汀的患者,替代药物可考虑胆酸结合剂、烟酸类药物或贝特类药物。

二、不一样的高密度脂蛋白

研究者注意到,许多CABG术后患者虽然有较为理想的LDL水平,但是其不良心血管事件发生率依然堪忧,因此,研究者开始关注能否通过提高高密度脂蛋白(HDL)水平改善患者预后。

包括Framingham Heart Study在内的早期研究结果显示,冠心病患者HDL水平显著降低,而且低HDL预测冠心病的效力要优于高LDL。近期研究显示,即使患者LDL水平正常或服用他汀,HDL水平也与其心血管发生率呈负相关,更重要的是,对于接受他汀治疗的患者,适度升高HDL可进一步改善预后。

提高HDL的生活干预方式包括戒烟、减肥、锻炼及适度饮酒。药物主要为贝特类药物或烟酸类药物,前者提高HDL水平5%10%,后者为15%25%,而他汀对HDL的影响甚微。

虽然有关HDL在一般患者群体的研究多以失败而告终,但是作为在CABG术后患者群体仅有的临床研究,LOCAT研究给出的结果较为乐观——吉非罗齐升高HDL,可以显著减缓CABG术后患者原发性冠心病进展,而且明显改善了搭桥血管处病变情况。

三、控制甘油三酯

甘油三酯水平是另一项可用来评估CABG术后患者血脂情况的指标,即血脂检测项目中常见的“非HDL胆固醇”一项。研究者发现控制高脂血症患者的甘油三酯水平可改善患者预后,降低多项不良事件发生率。

在药物治疗方面,他汀在患者甘油三酯水平>200 mg/dL时具有降低甘油三酯作用,而在他汀时代之前,研究者发现吉非罗齐可降低甘油三酯水平,但是由于该药物的一些副作用,研究者转而开发新的药物—非诺贝特。

关注非诺贝特降脂作用的两个主要临床研究分别为FIELDACCORD试验,两者都显示出该药物可以控制患者甘油三酯水平,改善患者预后。

CABG术后患者群体,研究者发现高甘油三酯水平与不良预后相关,包括静脉移植物闭塞、复发性心绞痛、心肌梗死甚至复行CABG手术。尽管高甘油三酯水平是CABG术后一个风险因素,但是这方面的临床研究稀少。

可以肯定的是,若CABG患者甘油三酯>500 mg/dL,应使用非诺贝特药物治疗以预防胰腺炎。对于CABG术后的糖尿病患者,他汀搭配非诺贝特或是一个不错的药物组合。

四、伸手党之血脂管理要点总结

1.除非有禁忌症,否则所以CABG患者均应接受他汀治疗,且他汀治疗必须术前开始,术后立即重启;

2.对于CABG术后年龄<75岁的患者,推荐使用高强度他汀治疗,其余无禁忌的患者应使用中度他汀治疗;

3.除非患者对他汀有不良反应,否则不要CABG术前或术后停止他汀治疗。

编辑: wangpeng

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