心肌桥引发非ST段抬高型心肌梗死1例

2015-04-02 17:51 来源:丁香园 作者:清热解毒2号
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近日,来自哈佛大学布莱根妇女医院的Brian A. Bergmark报告了1例心肌桥引发的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),全文在线发表于Circulation。

患者,男,75岁,既往高脂血症,因胸闷而就诊。2周前出现上呼吸道感染伴发热、咳嗽和纳差。胸闷约4小时后初次检测肌钙蛋白T为0.29 ng/mL,在降低前达到高峰值为0.31 ng/mL。心电图显示aVL导联T波低平,无既往心电图对比。启动非ST段抬高型心肌梗死的相关治疗,患者被送至导管室作进一步评估。

从右桡动脉途径行冠脉造影,右冠状动脉和左回旋支未见明显狭窄,左前降支中段发现一心肌桥,狭窄40%(图1),冠脉内注射硝酸甘油200μg后狭窄加重,心肌桥内使用冠脉压力线测量,基线远端/近端压力比值为0.86,以180 μg/kg/min腺苷静脉注射后血流储备分数(FFR)为0.76(图2)。


图1:左前降支中段收缩期(B)较舒张期(A)明显狭窄


图2:心肌桥内
压力线测量基线远端/近端压力比值为0.86,180 μg/kg/min腺苷静脉注射后FFR为0.76

心肌桥是指心外膜的冠脉走行于心肌内。心肌桥的长度和深度各不相同,最深可达到心外膜表面下10mm。尽管灵长类动物中以心外膜冠状动脉居多,但低等哺乳动物出现心肌桥却不少见。

冠脉造影发现心肌桥的患病率通常低于5%,而尸检发现心肌桥则普遍的多,在成人中约占30%-85%。此外,心脏移植受者和肥厚型心肌病患者出现心肌桥也非常普遍,既往有研究发现心脏移植受者出现新生心肌桥。心肌桥最常出现于前降支中段。

尽管心肌桥通常是良性的,但也可引起多种临床表现,如心肌缺血、心肌梗死、室性心动过速和心源性猝死等。有许多研究显示舒张中晚期心外膜舒张和冠状窦血流减少也可造成血管挤压,但通常认为血管挤压主要发生在收缩期。

由于可能受到部分患者合并有左室舒张功能不全、微血管疾病或血管痉挛的影响,心肌桥也可引发心肌供需失衡和冠状窦乳酸浓度升高,特别是出现心动过速或肾上腺素能作用增加时。

心肌桥的诊断

冠脉造影是诊断心肌桥的金标准,一般只有在造影发现时才会引起临床关注。冠脉内注射硝酸甘油通常可以加重心肌桥血管的挤压。此外,血管内超声、光学相干断层扫描、冠脉内多普勒、心脏磁共振检查和冠脉CT血管成像也可检测出心肌桥。

尽管在舒张期注射多巴胺或能更敏感地评估心肌桥的生理性狭窄,但一般在注射腺苷时通过FFR评估心肌桥节段的血流动力学。由于受到血流动力学和内皮剪切应力的影响,动脉粥样硬化斑块一般在心肌桥近端,通常不会在心肌桥节段内。

心肌桥的治疗

具有负性变力作用和负性变时作用的药物是一线治疗药物。尽管已有报道心肌桥也可以介入治疗,但治疗的预后非常差,裸金属支架的再狭窄率为36%-75%,药物洗脱支架的再狭窄率为18%-25%,此外,心肌桥的介入治疗也增加了冠脉穿孔、支架折断和支架内血栓形成的风险。

在给予琥珀酸美托洛尔 50mg 每日一次,感染相关的心动过速缓解后,该患者未再诉明显不适。尽管该患者的FFR有比较重要的意义,但考虑到介入治疗的并发症较高和持久性较差,药物治疗仍然是首选策略。心梗后1个月,该患者在布鲁斯运动方案下达到10.1代谢当量(METS)的最大心率为115次/分(服用美托洛尔),单光子发射计算机断层扫描未发现灌注缺陷。

对于心肌桥的病理生理、诊断、分型、治疗等心血管频道既往的报道曾有详细介绍。

 

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编辑: wufeng

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