心跳乱了节奏,该如何解救?

2018-01-16 14:12 来源:协和八 作者:徐梦华
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小编按:一提起心律失常大家肯定首先想到应用胺碘酮来控制,然而其背后的曲折故事以及抗心律失常药物的具体分类想必就陌生许多了,且看本文一一道来。

正常心肌收缩的电活动起源于窦房结,其规律产生动作电位性收缩(正常 60~100 bpm),并迅速经由心房传导至房室结,心房泵血而延迟后,激动电流由经希氏束下传至各束支,包括分别位于室间隔左室面的左束支和右室面的右束支,并终止于-浦肯野纤维,再经大量细小纤维系统迅速传导递至心尖区,并由此扩散到心室肌全层。起搏细胞内外的这一过程的维持有赖 Na+, K+, Ca2+, Cl-等离子的跨膜运动形成的电动势来维持这一过程的稳定,若窦房结而起搏功能或和后续的传导环节出现异常则可能导致心律率失常。

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多年来心脏电生理学家、临床药学家经过无数努力,尝试着逐渐丰富和完善抗心律失常药物体系,其中最著名的案例莫过于胺碘酮了,该药从被发现到成为对抗心律失常的必杀技,其身世可谓是一波三折。

1961 年,胺碘酮(amiodarone)最初经比利时制药公司研发问世时,主要用于治疗心绞痛,但阿根廷医生 Mauricio Rosenbaum 却意外发现了它抗心律失常的神奇疗效,此后一经报道便风靡欧洲。可能因为文书繁琐冗杂且审查程序严格,直到 20 世纪 70 年代,美国 FDA 才批准将胺碘酮作为重症心律失常患者口服用药,几年间数以万计的重症心律失常的患者接受了从加拿大和欧洲进口的胺碘酮治疗。

然而之后人们渐渐发现,胺碘酮虽然药效显著,却会产生诸如难治性甲状腺疾病、皮肤色素脱失、致命性肺间质纤维化等一系列的毒副作用。由于相对罕见,隐匿发生且常延迟出现,这些副作用似乎被全世界的医生忽视了。虽然后来 FDA 想收回批文,却为时已晚。欧洲的胺碘酮制造商 5 年来已无偿向美国提供大量药物。厂家向美方施压,宣称要终止胺碘酮的继续供给,而停药势必会让美国陷入医疗和政治灾难。

因而在 1985 年,FDA 迫于无奈,在未完成严格随机对照临床试验审查的情况下,破格批准胺碘酮成为心律失常临床用药。FDA 同时催促制造商抓紧开展临床试验以明确药物适应症和副作用,尽早为胺碘酮正名。但这种催促终因临床试验成本过高和胺碘酮专利有效期结束而成为一纸空文,此后直至 1995 年胺碘酮才最终获批静脉注射治疗房颤的适应症。

现在我们知道胺碘酮属于 III 类抗心律失常药物,这是根据 Harrison 改良后的 Vaughan-Williams 标准来划分的。这个分类具体如下:

I 类:Na+通道阻滞剂

1. IA 类(中速):阻断活化和开放期的快 Na 通道,延长动作电位时长和有效不应期,然而也可能过度延长 QRS 和 QT 间期导致尖端扭转和晕厥。奎尼丁(Quinidine)可能引起金鸡纳中毒、增强地高辛毒性,普鲁卡因胺(Procainamide)可引起狼疮样症状、血小板减少症、粒缺等;这两种药物由于毒副作用较大临床已很少使用。

2. IB 类(快速):阻断已除极细胞的 Na 通道,通常与失活状态的钠通道结合;与其他Ⅰ类药物相比,其从钠通道中分离的速度更快。因此,其对快速性心律失常的作用比缓慢性心律失常更有效。能够减慢缺氧、缺血心肌细胞的传导,降低兴奋性,缩短动作电位时程。

静脉制剂如利多卡因(Lidocaine)常用于心梗后,开胸心脏手术和地高辛中毒引起的室速,但也存在可能诱发癫痫的中枢神经系统副作用。由于存在首过效应建议静脉给药。此外临床常用的还有口服的 IB 类药物美西律(Mexiletine),常被用作频发室性期前收缩及室性心动过速的药物保守治疗方案。

3. IC 类(慢速):如氟卡尼(Flecainide)和普罗帕酮(Propafenone)。主要阻断开放的钠通道,并可减慢传导,在舒张期与钠通道分离缓慢,因此心率快时效果更好,常用于室上性快速型心律失常。成也萧何败也萧何,舒张期与钠通道分离缓慢也可能导致心律失常,尤其对于病变心肌,可导致无休止室速。因此,该类药物仅用于无器质性心脏病的室上性心律失常,如特发性房颤。

4. II 类:β受体阻滞剂

通过抑制交感神经活性发挥作用,可抑制窦房结及异位起搏点的放电,延长房室结的有效不应期,减慢前向和逆向异常通路的传导,并轻度延长 4 相动作电位时程,是一种应用广泛的抗心律失常药物,可预防心梗后室性心动过速。常用的包括非选择性的普萘洛尔(Propranolol)、以及心脏高选择性的比索洛尔(Bisoprolol)、美托洛尔(Metoprolol),艾思洛尔(esmolol)。后者我院有静脉制剂,由于半衰期短,可用于快速室上性心律失常的急诊处理。

5. III 类:K+通道阻滞剂

作用于希-浦纤维的各种钾通道,延迟复极化过程、延长动作电位时程和有效不应期。正如前文所述,胺碘酮(Amiodarone)半衰期长达 80 天,可有效治疗房颤、房速、室速等各种室上性和室性心律失常,但也有可能导致许多副作用,如肺纤维化、皮肤蓝染、光毒性、角膜沉淀、肝细胞坏死及甲状腺功能紊乱等。索他洛尔(Sotalol)作为非选择性β受体阻滞剂也具有 III 类抗心律失常作用,延长 QT 间期,因而也可能引起尖端扭转。

6. IV 类:Ca2+通道阻滞剂

抑制窦房结,减慢窦性心率(在病态窦房结综合征、联用β受体阻滞剂时更明显);增加房室结的不应期和经房室结的传导时间,延长 PR 间期。维拉帕米(Verapamil)和地尔硫卓(Diltiazem)等多用于室上速。不良反应包括便秘、头晕、面部潮红、低血压,以及和引起的房室传导阻滞等。由于负性肌力作用,这类药物禁用于左室收缩性心衰(左室射血分数<40%)患者。

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*本文所有图片由作者提供

其他类

腺苷(Adenosine)活化 G 蛋白偶联腺苷受体而降低 cAMP,主要抑制窦房结和房室结活性。窦房结和房室结对本药的生理剂量极敏感,产生一过性房室传导阻滞,从而打断房性心律失常在房室结的折返环。本药对预激综合征旁路的前向传导无作用,可终止房室结参与的室上速(包括房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速)急性发作。腺苷起效快且半衰期非常短(<10s),临床上将其作为室上速的首选急诊用药,但可能引起面部潮红、嗜睡、情绪不稳和呼吸急促。

参考文献

[1] Facc M B R, Chiale, P A, Halpern, M S, et al. Clinical efficacy of amiodarone as an antiarrhythmic agent. American Journal of Cardiology, 1976, 38(7):934-44.
[2] Mason J W. Amiodarone. New England Journal of Medicine, 1987, 316(8):455-466.
[3] Singh B N, Vaughan Williams E M. The effect of amiodarone, a new anti-anginal drug, on cardiac muscle. British Journal of Pharmacology, 1970, 39(4):657.
[4] Van H H, Dorian P. Amiodarone for the treatment and prevention of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia. Vascular Health & Risk Management, 2010, 6(6):465-472.
[5] https://en.wikipedia.org/wiki/Antiarrhythmic_agent.
[6] https://en.wikipedia.org/wiki/Amiodarone#cite_note-39.
[7]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/myocardial-action-potential-and-action-of-antiarrhythmic-drugs?source = search_result&search = antiarrhythmic&selectedTitle = 2~150.

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编辑: 刘敏-专家服务

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