心电图挑战:诡异多样的QRS波

2015-04-07 18:01 来源:丁香园 作者:peichongzhe
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Circulation杂志2015年3月24日刊登了最新一期的心电图挑战,本例患者出现多种QRS波,貌合神离。

病史回顾:患者58岁女性,既往有心肌梗死病史。心内科常规复查时发现轻度二尖瓣返流。患者平日口服阿司匹林抗血小板、氢氯噻嗪治疗轻度高血压。患者无明显症状,但是体格检查能闻及3/6级收缩晚期杂音,心尖部杂音最响亮。脉搏不规整,余无异常。

患者心电图如下所示:
QQ截图20150331190408.png
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标准答案:患者为规律性不规则心律,有成组变化(例如:3个QRS波就有一次间歇)。每组里面第一个QRS波和第三个QRS波形态相同。V1导联的QRS间期延长(0.12秒),呈现RSR`的右束支传导阻滞图形(→)。I、V5、V6导联S波宽大(↑)。电轴极度左偏,-30°-90°(I导联QRS波正向、II和aVF导联QRS波负向)。II和aVF导联可见QS波,和患者陈旧性下壁心肌梗死一致,患者陈旧性下壁心肌梗死也解释了极度左偏的电轴,而非左前分支传导阻滞

QT间期正常(420毫秒和420毫秒)。3个QRS里面的第一个QRS波之前有P波(+),且PR间期恒定(0.18秒)。I、II、aVF、V6导联P波正向。因此可以断定为窦性心律。3个QRS里面的第3个QRS之前也有P波(^),但是II、III、aVF导联上P波倒置,PR间期为0.20秒。因此3个QRS里面的第3个QRS之前的P波不是窦性P波。尽管3个QRS里面的第一个QRS波是窦性P波下传的,而且和第3个QRS之前的P波形态一致,但是他们本质不同。

3个QRS里面的第2个QRS波(*)宽大(0.16秒),和第1个和第3个QRS波不同。宽大的QRS波合并不确定电轴通常是心肌直接激动导致,常见于起搏QRS波群、预激QRS波群(WPW模式)、室性波群。3个QRS里面的第2个QRS波不是起搏QRS波群和预激QRS波群(WPW模式),是室性期前收缩。之后的逆行P波是该期前收缩的QRS波经过房室结传导形成的。

之后的第三个P波是逆行P波下传形成的,称之为回波波群。回波波群一般见于提前激动的QRS波,若这种提前激动的QRS波之前没有P波,可以通过房室结逆行传导至心房,之后再下传至心室出现QRS波。因此回波波群可能见于交界波、心室波、起搏波。这些都可以逆行激动心房,进而下传心室。回波波群的形态和窦性是一样的,因为他们都是经过浦肯野氏纤维传导的。

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编辑: 裴崇哲

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