来自加拿大温哥华总医院的Gholap NN等报告了一例因出现心肌桥动脉粥样硬化病变而导致持续性胸痛的病例。文章于近期发表在Heart杂志。
病例简介
患者，女，66岁，静息下出现持续性胸痛。心电图示R波递增不良、前壁T波倒置。血清肌钙蛋白I峰值为29 29 μg/L（正常值<0.05 μg/L）。行冠状动脉造影，下图为冠脉内注射硝酸甘油后左侧冠脉造影图（图1A、1B）。
图：左前斜位+头位示左侧冠脉，A为舒张期，B为收缩期，C为左前降支血管内超声
问题
该患者下一步治疗的最佳处理是？
A：钙离子阻滞剂治疗冠脉痉挛
B：斑块破裂后行冠脉支架血运重建
C：心脏外科手术治疗心肌桥（MB）
D：冠脉堵塞后全身抗凝治疗
血管内超声（IVUS）显示管腔外出现半月形结构（图1C箭头处），提示覆盖的心肌组织和相应的动脉粥样硬化斑块。造影显示前降支中段管腔收缩期出现严重狭窄，舒张期重度狭窄，产生「挤奶效应」，与心肌桥一致。
心肌桥一般不建议行冠脉支架治疗，因为支架植入后再狭窄、冠脉穿孔和支架断裂的风险增加。冠脉痉挛通常对硝酸甘油有反应，在收缩期不会发生图中所示改变（答案A）。根据IVUS显示的动脉粥样硬化斑块，冠脉堵塞不太可能，因此单独给予全身抗凝治疗证据不足（答案D）。
随后，光学相干断层扫描（OCT）显示心肌桥内白色血栓伴脂核丰富的纤维帽，最小管腔面积为2.6mm2，OCT未发现斑块破裂。前降支中段冠脉血流储备分数为0.74。最有可能的诊断为心肌桥合并阻塞性动脉粥样硬化斑块伴近期斑块浸润，提示需要行冠脉旁路移植（CABG）。
心肌桥是一种解剖学变异，心肌血流通过主要在舒张期，但收缩期挤压心肌桥一般很少导致心绞痛。心肌桥引发的湍流可导致近端出现动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化是一种弥漫性疾病，心肌桥也不例外。出现致命性的室性心律失常、幸存的心源性猝死或非致命性心肌梗死的高危患者应考虑外科手术治疗。
因此，本文问题的正确答案为C。
由于该患者前降支中段动脉粥样硬斑块阻塞为自然性质，因此推荐该患者行CABG，而不是「去顶」手术，以尽最大可能减少竞争血流。随后患者行手术治疗，安稳出院。
