经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为需外科瓣膜置换的老年主动脉瓣狭窄患者的标准治疗。尽管10年来并发症明显减少，但TAVI 仍存在特定并发症风险，影响预后。近期，来自德国Kerckhoff 心脏中心的Möllmann 博士等发表了一篇关于TAVI 并发症的文章，主要描述术中或围手术期常见并发症，并介绍避免和管理并发症的方案。全文发表在Heart 杂志上。
介入途径相关并发症
1. 经股动脉TAVI血管并发症
大多数TAVI 采用经股动脉途径，目前，经股动脉TAVI 血管并发症发生率仍高达16%，主要包括出血并发症（图1A 和1B）和拔除鞘管后夹层和血管阻塞（图1C 和1D）。已经明确的介入途径相关血管并发症的危险因素包括鞘管动脉比，周围钙化和血管严重曲折等。介入术前意识到这些危险因素对选择合适介入途径非常重要。
图1：经股动脉TAVI 血管并发症和处理，A 图代表左髂动脉穿孔，B 图代表高度钙化血管穿孔，C 图右股动脉完全堵塞，D 图代表成功血运重建。
出血并发症是死亡的独立危险因素，应尽力避免。可通过患者筛查和操作者训练尽量避免血管缝合器相关出血。另外，选择穿刺点部位血管钙化或靠近股动脉分支的情况下，优先选择外科切开。
对于发生出血并发症的患者，可以通过经皮介入处理，因此，确保存在进入穿刺动脉的连续性途径非常重要。对于严重出血或未能经皮止血的患者，应及时外科修复，暂时性球囊堵塞血管或许有助于外科修复。
夹层和血管阻塞往往发生于鞘管和血管尺寸不匹配的情况下，心脏团队根据影像学结果和患者病情选择替代介入途径可以减少此种并发症发生。
2. 经心尖TAVI 并发症
经心尖TAVI 严重并发症罕见，SOURCE 研究表明严重事件（心尖撕裂或破裂）发生率仅为0.4%，ITR 研究表明术中严重出血发生率也仅为0.8%，因此，经心尖途径本身是安全的。但是，外科暴露（微创开胸）可导致继发性出血，尤其是对于服用双联抗血小板药物的患者。这些并发症增加了输血的需求，但是相比于经血管途径，经心尖TAVI 严重血管并发症明显减少。
当发生心尖撕裂时，外科处理非常棘手，尤其是在组织易碎或左心室肥厚的情况下，可以通过心肺转流，解除左室负荷，然后心尖补片（图2A）挽救。最后或许可以考虑开胸体外循环手术。为了减少外科创伤和经心尖TAVI并发症，有些外科团队开始使用“非肋骨分离”技术，即通过“软组织牵开器”替代金属牵开器（图2B）。
最近，心尖封闭装置已投入使用，另外，新一代TAVI 装置（鞘管直径明显减小）也开始用于经心尖TAVI，或将进一步增加经心尖TAVI 的安全性（图2C和2D）。
图2：经心尖TAVI 并发症和处理，A 图代表心尖破裂补片手术视野，B 图代表使用“软组织牵开器”视野，C 和D 图代表心尖封闭装置。
心包填塞
TAVI 心包填塞发生率约为0.2%-4.3%，逆行经血管途径发生率高于经心尖途径。导致这一严重并发症的原因主要有三点：第一，球囊成形或瓣膜植入过程中主动脉根部破裂，导致动脉出血；第二，临时起搏导联导致右心室穿孔；第三，硬导丝引起左室穿孔（图3A-C）。
右室穿孔往往发生于使用旋入式导联的情况下，因此，推荐使用柔软钝化起搏器导联。硬导丝引起的左室穿孔可进行预防，导丝逆行至主动脉瓣过程应格外谨慎，Amplatz 导管只能进入左室流出道（LVOT）2-3 cm，然后用J型尖端动脉导丝替换直的亲水性导丝进一步进入左室，接下来，用猪尾巴导管替换Amplatz 导管，最后弯曲的硬导丝可以安全放置于心尖（图3D）。
图3：心包填塞并发症，A 图代表左室游离壁破裂，B 图代表左室侧壁“限制性”穿孔，C 图代表心尖假动脉瘤，D 图代表猪尾巴导丝。
术中出现血压迅速下降，应考虑心包填塞，急行经胸超声心动图检查。一旦确诊，当务之急是明确心包填塞原因。右室穿孔可通过心包穿刺联合输血有效治疗，而左室穿孔或主动脉瓣环破裂应紧急外科手术，对于这类患者，或许可以首先通过经皮动静脉体外循环稳定血流动力学，为外科手术准确争取时间的同时降低左室负荷，利于外科修复。
主动脉根部破裂
最近一项荟萃分析显示，TAVI 主动脉根部破裂属于罕见并发症，发生率约为1.1%。主动脉根部破裂或撕裂的原因在于球囊膨胀径向力高或球囊再扩张。破裂可发生于主动脉瓣环或左室流出道。主动脉瓣根部破裂包括“自由性”破裂或“限制性”破裂，“自由性”破裂引起心包填塞（图4A），“限制性”破裂不易被发现，可能被再次操作覆盖或导致心脏内分流（室间隔破裂，分流至右/左心房）。
主动脉根部破裂是多因素造成的，研究数据相对匮乏，因此，很难预测其并发症。研究表明左室流出道钙化和尺寸过大可能增加球囊扩张过程中主动脉根部破裂风险，另外，破裂也可发生于因初次操作后瓣膜旁漏行再次扩张之后。
基于现阶段认识，仔细的CT 结果分析对于检测出左室流出道钙化等病变非常重要。对于左室流出道尺寸过大的患者，尤其是年老体弱的，应避免TAVI。主动脉根部“自由性”破裂需紧急外科修复（图4B）。
图4：主动脉根部破裂。
冠脉阻塞
瓣膜植入过程中冠脉开口阻塞属于致命事件，发生率为0.2%-0.4%。大多数阻塞是由钙化的瓣叶造成的（图5 A-C）。TAVI 冠脉阻塞可能与不同瓣膜设计有关，球囊可膨胀Edwards Sapien 装置与呈沙漏样的美敦力CoreValve 相比，冠脉阻塞风险更大。
与冠脉阻塞并发症相关的危险因素包括冠脉开口接近主动脉瓣环水平（<10 mm），右冠或左冠钙化程度和模式等。因此，介入术前应综合影像学资料，预见并预防某些可能会出现的问题。对于存在高危因素的患者，应使用冠脉阻塞风险较小的瓣膜类型或优先选择外科瓣膜置换。另外，球囊瓣膜成形术中头位+左前斜位投射造影主动脉根部或可最小化潜在风险。
由于冠脉阻塞多数发生于左主干，患者往往出现血流动力学恶化。只要数分钟可有效血运重建，大多数患者可经皮介入治疗，对于复杂病例，可实施暂时性体外循环，为外科搭桥提供辅助。
图5：冠脉阻塞并发症，A 图示主动脉尖端严重钙化，B 图示左冠开口边缘一巨大斑块，C 图示球囊瓣膜成形后冠脉阻塞，D 图示瓣膜放置后左冠阻塞。
主动脉瓣返流
TAVI 术后主动脉瓣返流（AR）被认为是与预后相关的重要决定因素之一，可分为经瓣膜返流和瓣膜旁返流两类，经血管TAVI 返流发生率为62.8%（中度7%，重度0.3%），经心尖TAVI返流发生率为42.6%（中度3.4%，重度0.6%）。
经瓣膜AR 较为罕见，由瓣叶功能障碍引起，而瓣膜旁AR 常见发生于主动脉瓣环偏心或严重钙化的病例中（图6A、B）。瓣膜旁漏的另一种重要机制是装置轴向或横向位置不恰当。AR 危险因素包括植入瓣膜装置和主动脉瓣面积等。
图6：主动脉瓣返流。
对于主动脉瓣严重钙化，尤其是突入瓣环或左室流出道的患者，应优先选择保守治疗。对于植入位置不正确的患者，或许需要植入第二个瓣膜。在特定情况下，可以尝试使用勒除装置重新放置瓣膜。第二代或第三代植入装置放置位置更为精确，或可减少AR 风险。
需要置入起搏器
TAVI 术后最为常见的并发症之一是干扰传导系统，需要永久起搏器置入（PPI）。导致传导系统损伤的主要原因可能是传导系统在解剖位置上接近主动脉瓣，瓣膜假体机械性压迫传导系统。
大多数大型研究或荟萃分析显示TAVI 术后PPI率为15%-33.7%，GARY 注册研究表明经血管和经心尖TAVI 院内新发传导障碍发生率分别为23.7%和9.9%，可能与不同途径瓣膜系统选择不同有关。研究表明植入美敦力CoreValve 是PPI 独立预测因素，另外，原有右束支传导阻滞显著增加PPI 率。
传统主动脉瓣置换术后新发左束支传导阻滞是晕厥、房室传导阻滞和心脏性猝死的预测因子，其它危险因素包括瓷化主动脉、既往瓣膜手术、室间隔肥厚、装置放置区域钙化和瓣膜假体过大等。
基于上述危险因素和病生机制，可以从以下方面进行预防。TAVI术后临时起搏器应留置24-48 小时，TAVI 术后至少严密监测5天或直至出院，因为房室传导组织往往发生于术后数天内。对于存在右束支传导阻滞的患者，可以个体化考虑预防性PPI，另外，应该避免瓣膜装置过大，植入位置过深，还需调整或停止负性变时药物。
至于是否需要长期心室起搏仍存在争议，有些研究表明传导异常不可能完全恢复，也有一些学者表示很大一部分患者房室传导阻滞会恢复。PPI 不增加30 天或2 年死亡率，并且有效预防意外死亡发生。
肾功能衰竭
最近一项荟萃分析表明TAVI 术后急性肾损伤II/III 期发生率达7.5%，GARY 注册研究表明2.9%-6.7% 患者术后需要血液透析。肾功能衰竭是多因素造成的：在基线水平，代偿性肾功能不全时TAVI 患者常见合并症；在病人筛选阶段，冠脉造影和心脏CT 检查均需使用造影剂；术中危险因素包括造影剂使用、低血压持续时间延长、需要术中输血等。
另外，尽管经心尖TAVI 造影剂用量少，但经心尖TAVI 患者输血需求和基线危险因素多，因此，经心尖TAVI 后肾功能衰竭发生率明显高于经股动脉TAVI。
研究表明，急性肾损伤是TAVI 术后1 年死亡独立危险因素，因此，需要降低TAVI 术后肾衰发生率。通过减少造影剂用量或许有助于降低肾衰风险。
卒中
脑血管卒中是TAVI 术后最为严重的并发症之一，且与不良预后相关，发生脑血管卒中的患者30 天全因死亡和心血管死亡率均明显增加。荟萃分析和GARY 注册研究表明，TAVI 术后院内卒中和30 天内卒中发生率分别约为1.8%和3%，就神经系统不良预后而言，TAVI 不劣于传统主动脉瓣置换。另外，不同途径TAVI 对卒中的影响仍存在争议。
预防卒中的主要原则为操作主动脉弓和主动脉瓣时，保证操作损害达到最小化。目前已获得CE 标签的脑血管保护装置尚未能常规进入临床。根据患者血栓和出血风险，选择最佳抗栓和抗血小板药物或许有助于避免术后卒中事件，尤其是对于新发房颤患者。
总结
TAVI 已成为年老主动脉狭窄患者的标准治疗方案，但仍存在相当大的并发症风险。这些并发症风险可分为病人相关和装置相关风险，后者或许可通过生物假体和传递系统的不断改进得以减少，而前者仅可通过术前谨慎筛查以及术前、术后仔细管理来降低。
另外，主动脉瓣环和介入位点影像以及心脏团队在TAVI 中的作用越发重要。由介入心脏医生和心脏外科医生等组成的心脏团队只有共同合作并借助完善的设施才能保证并发症处理达到最佳效果，心脏团队应根据不同患者制定最佳治疗策略减少并发症的发生。
