高血压患者使用非甾体类抗炎药须防止急性肾损伤

2015-05-22 11:35 来源:丁香园 作者:清热解毒2号
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近日,来自美国爱荷华大学免疫科的 Bharat Kumar 等简要介绍了高血压患者使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)出现急性肾损伤的风险及应对措施,详细介绍发表于近日的 JAMA Internal Medicine。

病例简介

患者,男,60 余岁,因疲劳、运动耐量降低和双下肢水肿加重而就诊,既往患高血压病、高脂血症和膝关节骨性关节炎。5 年来服用赖诺普利、辛伐他汀和美洛昔康(疼痛时服用)。因轻微摔倒后膝关节疼痛加重,骑车和跑步受限但日常活动一般可,近 3 个月来一直服用美洛昔康(15mg,每日一次)。

既往未服用对乙酰氨基酚或其它止痛药。由于近 3 个月血压缓慢上升,赖诺普利加量至 20mg  每日一次。

实验室检查示血肌酐 3.51 mg/dL(1mg/dL=88.4mmol/L),尿素氮 61 mg/dL,既往 6 个月前血肌酐和尿素氮分别为 0.96 mg/dL和 18 mg/dL。停止服用赖诺普利和美洛昔康,密切监测血压。3 个月后水肿和疲劳有所缓解,但肌酐水平仍然为 2.17 mg/dL 的升高水平,开始服用氨氯地平(5mg,每日一次),并转诊至肾内科治疗可能由 NSAIDs 导致的肾脏病。

NSAIDs 的风险

NSAIDs 是美国最常使用的药物之一,超过 19% 的一般公民定期使用至少 1 种以上药物。NSAIDs 的止痛和抗炎作用众所周知,使其广泛用于慢性疼痛、关节炎及其他骨骼肌疾病。但 NSAIDs 也不是没有缺点,它们可引起消化性溃疡、肾功能不全、恶化心血管和脑血管转归,近期的主要流行病学研究显示与降压药联合使用时甚至更严重。因此,在个体化疼痛治疗中权衡 NSAIDs 的利弊非常重要。

高血压是一项主要的心血管危险因素,发病率随着年龄的增加而急剧增加。在美国,70 岁老年人中 70% 以上被诊断为高血压,大部分患者均接受药物治疗。尽管大部分患者被认为属于没有明确病因的“原发性”,但一项 Meta 分析显示 NSAIDs 可使平均血压增加 5mmHg,在高血压患者中甚至高达 14mmHg。

肾脏损伤的病因

NSAIDs 促进高血压的机制仍未完全明确,但认为与抑制前列腺素合成有关,从而有可能抑制尿钠排泄和局部肾小管的舒张。此外,NASIDs 增加血浆醛固酮的水平,从而导致钠潴留、水肿和高血压。需要指出的是,非选择性或 COX-2 选择性抑制剂均有上述作用。在这种情况下,尽管肾衰竭的确切病因不明确,但老年人联合使用 NSAIDs 和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂是有风险的。

应对方法

当血压控制不佳的时候,想当然的做法是简单地加强降压治疗。但在解决潜在的问题之前,这种做法或许不是最佳选择。由于 NSAIDs 增加了醛固酮的水平,降低了 ACE 抑制剂和醛固酮受体阻滞剂(ARBs)疗效。除此之外,加用 ACE 抑制剂、ARBs 和 β 受体阻滞剂类降压药可进一步阻碍肾脏的保护作用。特别是对生理储备功能降低的老年人。有研究显示,联用 NSAIDs、ACE 抑制剂和利尿剂可使急性肾损伤的风险升高 31%。

就该例患者来说,个体化的疼痛管理策略非常重要。替代的非药物治疗方法包括物理疗法和认知行为疗法,如辣椒素和薄荷醇能有效治疗关节痛;尽管长期疗效不明,但局部双氯芬酸钠离的严重副作用要低于全身性的 NSAIDs。

其他止痛药,如对乙酰氨基酚、曲马多或鸦片等止痛药都有其各自的风险,在合适的情况下也可以考虑使用。当高血压、心脏病或慢性肾脏病等高危患者必须使用 NSAID 时,应该通过限制累积剂量、避免多种药物合用和密切监测等措施使风险最小化。

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编辑: wufeng

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